전해질 이상 : Hypernatremia

1. Hypernatremia 란?
: 통상 혈장 sodium이 145mEq/L 이상인 경우를 말하며, 수분의 양이 sodium보다 상대적으로 적은 상태이다. 이러한 경우 대개 갈증반응으로 인해 수분을 충족시키지만, 그러한 갈증반응 마저 없을 정도의 중증질환의 동반된 경우 (의식이 없는) 가 대부분이므로 빈도는 적지만 사망률은 40~60% 정도로 높다.
→ 갈증 반응이 있으면 거의 생기지 않는다 !! 

2. 원인

   1) Lab error → 재검 요청 !
   2) Effective osmolarity를 인지하는 곳 = Hypothalamus 의 병변
     - Tumor
     - Occlusion or ligation of anterior communicating artery
     - Trauma
     - Hydrocephalus
     - Inflammation (ex. histiocytosis X, tuberculosis)

3. 증상
: 대부분 세포 내액 감소에 의한 뇌세포 탈수에 의해 발생. 주로 중추신경계의 증상을 보인다. 주로 confusion, irritability, seizure, stupor, coma 등이 있다.
cf) 의식의 장애를 일으키는 전해질 장애 : Hyponatremia, hypernatremia, hypercalcemia

4. 치료
: 거의 대부분 volume depletion이 동반된 상태이므로 naso-gastric tube로 물을 공급하는 것이 제일 안전하다. 대신, 5% dextrose water나 quarter saline, half saline을 IV로 투여할 수 있다. 일반 normal saline은 오히려 serum sodium level을 증가시킬 수 있으므로 피한다. 이 때도 hyponatremia와 반대로, 물이 brain 내로 갑자기 들어가면서 cerebral edema를 발생하게 할 수 있으므로 천천히 (시간당 <0.3mEq/L) 교정한다 !

전해질 이상 : Hyponatremia

1. 발생 기전
: Serum sodium < 135mEq/L을 hyponatremia라고 한다. Hyponatremia가 발생되려면 수분이 축적되거나 혈장에 비해 고농도의 용액이 빠져나가야 하나 후자의 경우는 임상적으로 거의 없으므로, 거의 모든 저나트륨혈증은 수분의 축적에 의해 생긴다. 대개 ADH 분비 증가에 의한 수분 재흡수 증가에 의해서 발생하며, 예외적인 경우로는 primary polydipsia가 있다.

1. Plasma osmolarity를 우선적으로 봐야한다. 

• 증가된 경우 : 혈장 Glucose가 증가 → Plasma osmolarity가 증가 → 세포로부터 수분이 나옴 → Hyponatremia 
• 정상인 경우 : Hyperproteinemia나 hyperlipidemia 시 실제로는 낮지 않지만 검사방법의 문제로 인해 sodium이 낮게 나오는 pseudohyponatremia다. 
• 대부분 수분이 증가하여 hyponatremia가 생기는 것이므로 plasma osmolarity가 낮아져 있다. 

2. 그 다음은 Urine osmolarity를 측정한다. 

• 감소된 경우 : plasma osmolarity는 낮아져있고, 동시에 urine osmolarity도 낮아져 있으므로 물을 너무 많이 섭취해서 피가 희석되고 소변도 많이 나오는 것이다. 따라서 primary polydipsia의 경우이다. 
• 증가된 경우 : 대부분 정상 식이에서 소변이 못나가서 생겼을 것이기 때문에 소변은 농축되어있을 것이다. 

3. ECF volume을 재서 그 원인을 감별한다 

• 감소된 경우 : ECF 감소 → Effective circulating volume 감소 → ADH 증가 → 수분 재흡수 증가의 기전을 생각할 수 있다. 

   1 ) Diuretic excess : Thiazide ! ADH가 주로 작용하는 distal convoluted tubule에 작용해서 NaCl symporter를 막기 때문에, 소변으로 배출되는 sodium의 양은 줄이지 않으면서 물의 양은 늘린다. 이는 medullary interstitium에서의 hypertonicity를 유발하는 시작이 될 것이고, 그에 따라 소변의 농도가 계속 진해질 것이다. 

   cf) Loop diuretics : Loop of henle에서 NaCl transport를 막으므로 medullary hypertonicity를 사라지게 만든다. 그에 따라 소변이 농축이 안되어 ADH가 작용을 못하기 때문에 SIADH에 의한 hyponatremia의 치료를 유도할 수 있다. 

   2) Renal losses
   3) Salt-losing deficiency
   4) Ketonuria ..

• Euvolemia 인 경우 : 기본적으로 edema가 발생할만한 상황은 아니며 적절한 ECF 유지 기능이 남아있고, ECF 감소 없이 effective circulating volume이 줄어들만한 경우이다. 

   1) SIADH : ADH 상승 → 수분 재흡수 증가 

     - Hyponatremia with hypoosmolarity 

     - Urine osmolarity > 400mosm/kg 

     - Urine sodium > 30mEq/L 

     - Normal ECF volume 

     - Normal renal, hepatic, cardiac , adrenal and thyroid function 

     → 통증 / 스트레스 / 마약성 진통제 / 암 / NSAID 등등 수많은 요인에 의해 발생할 수 있음. 

   2) Adrenal insufficiency 

   3) Hypothyroidism

→→ * Euvolemic hyponatremia 때 반드시 감별해야하는 세가지 질환 : SIADH, Hypothyroidism, Glucocorticoid deficiency

• 세포 외액이 상승한 경우 

   1) Edema → Effective circulating volume의 감소 → ADH 상승 → 수분 재흡수

     - 간경화

     - 심부전

     - Nephrotic syndrome 

   2) Acute or chronic renal failure의 경우, 신장이 나빠져서 물이 배설되지 않아 생긴다. 이는 이 때 까지의 ADH 에 의한 hyponatremia의 기전과는 다르다. 

4. Hyponatremia의 증상 

: 뇌부종의 증상이 나타난다 ! Headache, nausea, obundation, central herniation 등이 발생한다.   

5. ECF volume status에 따른 치료방침 

   1) Hypovolemia : Normal saline ! Volume도 부족하고 sodium도 부족한 경우 3%가 넘는 saline을 이용해서는 안 된다. 

   2) Euvolemia 

     - Water restriction 

     - Furosemide (thiazide는 틀린 답이다 !)

     - 3% saline (Sodium만 올려준다) : urine osmolarity가 높아져있는 상태이기 때문에, 일반 normal saline 정주 시에 normal saline 내의 sodium을 배출하고도 water가 남기 때문에 hyponatremia를 악화시킬 수 있다. 3% saline은 SIADH 환자 중에서도, 뇌부종 증상이 있거나, Na<120mEq/L의 심한 저나트륨증이 있는 경우 사용한다 ! 이 때에도, 반드시 천천히 (시간당 <0.3mEq/L) 교정하지 않으면 물이 brain에서 갑자기 나오면서 osmotic demyelination syndrome이 발생하게 된다. 특히 pons에 잘 발생한다. 

    - Vaptan (V2 vasopressin antagonist로, free water의 배설을 촉진 시킨다. SIADH 뿐만 아니라 간경화, 심부전 에서도 유용하게 쓰인다.) 

   3) Hypovolemia 

     - Water restriction

     - Furosemide

     - Vaptan 

가을철 열성 질환

1. 말라리아
   1) 언제?
   : 주로 4~12월 사이, 특히 6~8월에 많이 생긴다. 한국 말라리아 특징은 겨울에도 생길 수 있다는 것이다.

   2) 어떻게?
   : 대부분 휴전선 근방에서 군인이 많이 걸려서 온다. 살짝 이남에서는 secondary infection도 있다. 이전에 re-emerging case로 유병률이 많이 높아졌다가 현재는 많이 줄어들었다.

   3) 무엇이?
   - Plasmodium vivax : 삼일열 원충
   - Plasmodium falciparum : 열대열 원충
   → 원충은 진핵생물 (eukaryote) 이므로 생활사가 복잡하다 !

• 핵을 지녔으므로 stage마다 모습을 달리하게 된다. Gametocyte라는 형태로 몸 안에 있다가 모기에게 흡혈 당한 후 모기 안에서 oocyst 형태로 존재한다. 그 후 sporozoite 로 모기가 분비하는 항응고제와 함께 체내로 들어가게되고, 처음 들어와서는 간세포로 간다. 1~2주 정도 간세포 내에 존재하다가 터뜨리고 RBC로 들어가서 증식과 세포 용혈을 반복해서 일으킨다. 보통 한꺼번에 같이 깨뜨리고 나오기 때문에 regular periodic symptom이 특징이다. 한국 삼일열 말라리아는 '48시간' 마다 열이나는 것이 특징이다. 
• 그럼 어떤 모기가 매개하는가? 주로 Anopheles species가 매개한다. 국내에서는 중국 얼룩날개 모기 (Anopheles sinensis)가 대표적이다. 주로 해가 진 이후 새벽까지 야외에서 주로 활동한다. 해외여행을 하거나 군인들이 많이 걸릴 수 밖에 없다 ! 

cf) Aedes species : 뎅기열, 황열, 지카바이러스 등을 매개하고 주로 실내, 주간, 도심에서 활동한다.
Culex species : 일본 뇌염 (작은 빨간 집모기) 을 매개하고 주로 야외에서 활동한다.

   4) 증상
: 국내 삼일열 말라리아는 sever chill, spiking fever, extensive sweat으로 acute systemic symptom이 나타난다. 다르게 열대열 말라리아는 12~14일의 잠복기를 갖고 굉장히 심각한 medical emergency symptom을 보인다.

   5) 진단
   - Blood smear : thick & thin smear를 통해 species를 감별하고 stage와 치료효과 등을 확인한다.

   - Rapid diagnostic test : 신속하게 ag-ab reaction을 이용하여 진단이 가능하다.
   - PCR : 종의 감별이 가능하다.

   6) 치료
   - vivax : Chloroquine 14일 + primaquine 3일 (간 내 hypnozoite의 박멸을 위해)
    → 한국 삼일열 말라리아는 100% 잠복기 돌입을 하는 경우도 있다는 것이 특징이다. 사람 간에서 무증상으로 겨울을 나기 위한 방법으로 생각되며 long-term incubation을 하기 때문에 primaquine이 필수적으로 쓰인다. 난형열 말라리아 원충도 hypnozoite가 있는 것으로 알려져 있다.
   - falciparum : Artemisinin - based combination therapy

   7) 예방
: 일반적으로 긴 팔을 입는다던지 살충제, 모기장 등이 필수적이다. 열대열 말라리아의 에방을 위해서는 specific한 방법이 필요하다. Chloroquine에 내성이 있는 P.falciparum이 있는 지역으로 가는 경우 주 1회 mefloquine, 매일 atovaquone/proguanil, 매일 doxycyclin 등의 방법이 쓰인다. 하지만 태국-미얀마 국경이나 태국-캄보디아 국경으로 가게 되는 경우 chloroquine 은 당연하고 mefloquine 마저 내성을 띄므로 atovaquone/proguanil, doxycyclin의 방법을 사용해야 한다.


2. 쯔쯔가무시증 (가장 흔하므로 잘 알아야 한다.)
   1) 언제?
   : 10~12월
   2) 어떻게?
   : 들쥐가 갖고 있던 털진드기가 팬티 속, 겨드랑이, 오금 등 습한 부위에서 사람을 물고 병원체를 전파하게 된다. 병원체는 intracellular organism으로 혈관 내피세포에서 증식하며 전신적 혈관염을 일으킨다.
   3) 무엇이?
   : Rickettsia 류의 orientia tsutsugamushi 에 의한 감염이다.
   4) 증상
   : 잠복기 2주 정도 있다가 발병 3~7일 후 피부에 혈관염에 의한 maculopapular rash를 일으킨다. 진드기가 문 자리에는 eschar를 형성하고 전신적으로 열이 나면서 lymphadenopathy를 일으키는 것이 특징이다. 혈관염에 의한 myocarditis, interstitial lung disease, intracranial bleeding 등도 동반할 수 있다.
   5) 진단
   : 표준적으로 간접 면역 형광 항체법을 이용하여 진단한다.
   6) 치료
   : Doxycyclin 100mg bid 7일간 투약하는 것이 표준치료이며, 임산부나 소아는 azithromycin을 쓴다. 대부분 48시간 이내에 발열이 소실되고 두통과 근육통은 4~5일에 걸쳐 호전된다.


3. 렙토스피라증
   1) 언제?
   : 10~12월
   2) 어떻게?
   : 보균동물의 근위 신세뇨관에 있다가 소변을 통해서 피부나 점막을 통해 침범된다. 태풍이 오고 벼가 쓰러졌을 때 벼를 세우면서 원인 모르는 발열이 시작되는 것이 일반적인 history다. 평균 10일 정도의 잠복기를 가진다.
   3) 무엇이?
   : 스피로헤타 속에 속하는 leptospira
   4) 증상
   : 발열, 근육통, 구토, 결막 충혈, 복통 등 패혈증기를 1주 정도 앓다가 후에 organ symptom을 시사하는 면역기 증상이 나타난다. (수막염, 포도막염, 출혈, 황달, 신부전 등등..) Hemoptysis가 특징적이다.
   5) 진단
   : 매우 다양한 임상발현이 나타나므로 의심이 중요하다. 실제 병원에서는 매독처럼 serologic assay를 한다.
   6) 치료
   - Mild : doxycyclin 100mg bid po
   - Moderate to severe : Penicillin G or ceftriaxone IV


4. 신 증후군 출혈 열
   1) 언제?
   : 10~12월
   2) 어떻게?
   : 감염된 설치류의 침, 소변, 분비물과 직접 접촉을 하거나 에어로졸화 된 소변을 통해 호흡기 감염이 일어나면서 발생한다. 잠복기는 10~25일 정도이다.
   3) 무엇이?
   : Hantaan virus, Seoul virus (bunyaviridae)
   4) 증상
   - Febrile phase : 발열, 오한, 두통, 요통. 특히 conjunctiva 뿐만이 아니라 soft palate와 axillary area에 petechia가 생기는 것이 특징이다.
   - Hypotensive phase : 열 떨어지면서 혈압이 떨어지기 시작한다.
   - Oliguric phase
   - Diuretic phase : 이러면서 renal failure가 아주 잘 생긴다.
   - Convalescent phase
   5) 진단
   : 혈청학적 진단
   6) 치료
   : 대증적 치료. 투석하고, fluid 주고..


5. 중증 열성 혈소판 감소 증후군
   1) 언제?
   : 4~11월 (참진드기의 활동이 활발)
   2) 어떻게?
   : 주로 작은소피참진드기 (Haemaphysalis longicornis)에 물려서 감염이 된다. 뿐만 아니라, 환자의 혈액이나 체액에 노출되어 전파될 가능성도 있다. 잠복기는 6~14일 정도이다.
   3) 무엇이?
   : SFTSV (Bunyaviridae)
   4) 증상
   : 고열과 위장관계 증상이 주 증상이다. 대부분 혈소판 감소도 동반하는 것으로 알려져 있다.
   5) 진단
   - RT-PCR
   - 혈청학적 검사


* 만약 열은 지속적으로 나는데, routine lab에서 이상을 발견할 수 없다면?
1. Endocarditis
2. Blood culture에서 동정이 안되는 intracellular organism
등을 생각해볼 수 있다..

Liver cirrhosis의 합병증 : Varix

1. Varix는 환자가 어떻게 찾아올까?
: 주로 간경화 진단을 받고 예방적 내시경을 하다 발견을 하지만, bleeding 후에 찾아오는 경우 hematemesis나 melena를 주소로 찾아온다.

2. Varix는 왜 생길까?
: Portal vein의 압력이 높아져서 drainage 되던 피들이 우회하여 esophageal, gastric varix 또는 hemorrhoid 등으로 나타나게 된다. 가장 흔하게 문제가 되는 것은 esophageal varix이다.

Liver cirrhosis 환자의 약 1/3에서 esophageal varix가 존재했고, 간경화 환자 중 대다수에서 일생동안 varix가 발생한다. Varix가 있던 환자의 1/3은 출혈을 경험하게 된다. 특히 varix가 크고, distal esopahgus에 있거나, 간경화가 심하게 진행한 경우 출혈이 잘 발생할 수 있다. 뿐만 아니라 특히 내시경 상에서 endoscopic stigamata (red wale signs, hematocystic spots, diffuse erythema, bluish color, cherry red spots or white nipple spots) 가 있는 경우 출혈이 잘 발생하는 것으로 알려져 있다.

3. 환자가 esophageal variceal bleeding으로 내원한 경우 해야할 일은?
: 이는 응급상황이므로 반드시 알고 있어야 한다.

   1) Asphyxia의 예방을 위해 옆으로 눕힌다.
   2) 하지를 올려서 venous return을 증가시킨다.
   3) Vital sign을 check하면서 line을 잡는다. 수혈을 하려면 적어도 18 gauge의 needle을 꽂아야 한다.
   4) Systolic blood pressure가 90~95mmHg가 될 때 까지 normal saline을 full drop한다.
   5) 그러고 terlipressin, somatostatin, octreotide 같은 혈관 수축제를 투여한다. 이는 splanchnic vasoconstriction을 유발해서 portal, variceal pressure를 감소시켜 balloon tamponade 만큼이나 지혈을 효과적으로 유도한다.
   6) 이후 vital sign이 stable해져야 시술적 치료로 넘어간다.
   7) 출혈이 너무 심해서 내시경적 치료가 불가능한 경우 Sengstaken-Blackemore tube를 이용하여 balloon tamponade를 한다. 24시간 넘게하면 rupture의 위험이 있으므로 주의한다. 그게 아니라 내시경적 치료가 가능하다면 표준적으로 endoscopic variceal ligation을 시행한다. Gastric varix에 의한 출혈이라면 endoscopic variceal obturation을 시행한다.
   8) 그럼에도 불구하고 중재적 치료법이 필요하다고 여겨지면 transjugular intrahepatic portosystemic shunt를 시행한다. 이는 hepatic vein과 portal vein을 stent로 이어주는 것으로, 가장 흔한 합병증은 stenosis이고 그 다음으로 흔한 합병증은 hepatic encephalopathy이다. 따라서 지속적으로 follow up을 요하고 hepatic encephalopathy가 심한 환자에서는 시행할 수 없다.

4. 그 후 재출혈을 예방하기 위해서는 어떻게 해야하는가?
: 재출혈은 출혈을 경험한 환자의 80%에서 나타난다. 예방을 위해 non-selective beta blockade를 쓰면서 endoscopic variceal ligation을 반복 시행하는데, 이 때 beta blockade는 primary prophylaxis에서만 써야한다는 사람도 있고, 재출혈 예방을 위해 써도 된다는 사람도 있다.

5. 그렇다면 출혈이 아직 일어나지 않은 환자에서 varix가 발견된 경우 어떻게 하는가?
: 반복적인 endoscopic variceal ligation이 표준적 치료는 아니지만, 우리나라 같이 의료보험이 잘 적용된 나라에서는 시행한다. Non-selective beta blockade (propanolol, nadolol)의 사용이 표준이다. Cardiac output을 줄이고 alpha adrenergic activity를 줄임으로써 splanchnic vessel에 직접적으로 혈관 수축을 일으킨다. 하지만 congestive heart failure, arrhythmia, asthma, diabetes mellitus 등의 환자에서는 사용할 수 없으며 부작용으로는 특히 cough가 잦게 발생하는 것으로 알려져 있다.

Liver cirrhosis의 합병증 : Hepaticencephalopathy

1. 환자들은 어떻게 올까?
   1) 성격의 변화 : Irritable하고, 자꾸 자려한다
   2) 지적 능력의 변화 : 집중 시간이 짧아지거나 기억력의 감소
   3) Neuromuscular activity의 변화 : 대표적으로, flapping tremor ! (asterixis)

2. 심한 정도는 어떻게 알까?

: 가장 유명한 방법으로는 west-haven criteria를 이용하는 것이다. Child-pugh score도 이에 따라 정해진다.

3. 가장 중요한 것은, 유발인자를 발견해서 다음부터는 그러지 못하도록 하는 것이다. 의사로써 이에 관해서는 일일이 다 물어봐야 한다 !!
   1) Nitrogen의 상승
      - 고단백 식이
      - GI bleeding (RBC가 GI에서 흡수되며 단백질이 흡수)
      - Azotemia
      - Constipation
   2) Electrolyte imbalance : liver cirrhosis에 대한 diuretics의 사용 중에 많이 일어남.
      - Dehydration
      - Hypernatremia
      - Hypokalemia
      - Alkalosis
   3) Infection
   4) 수면제, 진통제
      : 초기에 수면패턴의 변화가 일어나는데, 이 때문에 local에서 수면제를 처방받고 잦게 합병증이 생긴다.

4. 그럼 어떻게 치료하는가?
: GI에서 흡수된 neurotoxin이 간을 거치지 못하고 뇌로 가는 것이 문제이므로 일단 유발인자에 대한 교육과 교정이 반드시 있어야하고, 흔하게 lactulose를 많이 사용한다.
먼저 단백질 식이의 제한에 대해선, hepatic encephalopathy가 생길 때만을 제외하고는, 영양소 불균형이 심하므로 평상 시에는 제한할 필요가 없다는 것이 consensus이다. Lactulose는 po로 섭취하고, 하루에 2~3변 무른 변을 보는 것이 목표이다. Urea 생성균들의 성장을 억제하고, 하제의 역할을 하면서 유해 세균을 배출하고, lactobacilli 같은 좋은 세균은 증식하게 만드는 것이 원리이다.

Liver cirrhosis의 합병증 : Ascites

1. Ascites가 liver cirrhosis에서 왜 생기나?

대부분은 liver cirrhosis의 합병증으로 발생하고 약 15%에서는 간외 문제로 발생한다. 

2. Diagnosis

• 환자는 제일 먼저 abdominal distension을 주소로 내원하게 될 것이다. 처음 진단한 복수는 반드시 taaping하여 원인을 분석 해야한다. 간경변증 환자이다 하더라도 다른 이유로 발생한 복수일 가능성이 있기 때문이다. 

• 복수를 뽑았으면 어떤 검사를 내야하는가? 

   - Serum albumin (LFT 검사들..)

   - Ascites albumin 

   - Ascites cell count + differential count 까지 (PMN count 를 정확하게 하기 위해)

   - Ascites protein

SAAG 가 1.1보다 높다는 말은 portal hypertension에 의한 ascites라는 뜻이고, 거기서 total protein이 2.5g/dl 보다 높다는 건 post-hepatic 하게 발생했다는 뜻이다. 반대로 total protein이 2.5g/dl 보다 낮다는 건 intrahepatic하게 발생함을 의미한다. 

SAAG가 1.1보다 낮다면 portal hypertension에 의한 ascites가 아님을 의미한다. Total protein이 2.5g/dl 높을 수 있는데 이 때는 cancer, pancreatic enzyme, tuberculosis 에 의해 염증이 생겨서 발생한 복수이다. Spontanoeus bacterial peritonitis 시에는 bacterial load가 낮기 때문에 염증은 있지만 정도가 약해서 total protein이 낮게 나올 수 있다. 

3. Spontaneous bacterial peritonitis 

: Intra-abdominal space에서 명확한 감염의 소견은 보이지 않지만 미리 존재하던 복수에서 감염이 일어난 것으로, PMN count가 250/mm^3 이상일 때를 의미한다. 

그런데 이는 복수를 빼야만 알 수 있지 않은가? 그럼 복수가 있으면 맨날 천자하나? 

• 처음 진단된 복수
• SBP의 증상 : 열, 복통, tenderness/rebound tenderness, 변비, hepatic encephalopathy, 설사, azotemia 등등 
• 뚜렷한 이유가 없는데, 임상적으로 나빠지는 경우 : 복수 조절이 안될 때, Lab 상에서 LFT, creatinine, bilirubin, leukocyte가 뜰 때, hepatic encephalopathy 

     → 이럴 때 모호하지만 SBP를 의심하고 tapping해본다. 

SBP의 증상은 1/3에서 나타나지 않고, culture도 1/3~1/2에서 음성인 경우가 대부분이다. 그렇다 하더라도 열, 복통 등의 증상이 나타나고 복수 천자 후 PMN이 250 이상이라면 치료를 하게 된다. 

• 70% 이상이 1년 내에 재발하지만, 주로 "항생제 + 알부민"이 쓰인다. 항생제는 Culture negative여도 3세대 cephalosporin이나 penicillin + beta-lactamase를 쓴다. 알부민은 cretainin이 1mg/dl 이상, BUN이 30mg/dl 이상, total bilirubin이 4mg/dl 이상인 환자에게서 사망률 감소에 이득을 보였으므로 이런 환자에게서 사용해줄 수 있다. 

     → Ceftriaxone + albumin 공급 ! (main pathogen이 gram negative bacilli 인 E.coli와 klebsiella spp. 이므로)

4. Treatment 

: 먼저 복수로 인한 합병증의 리스크를 줄이고 + 환자가 복수 때문에 힘들어하는 것을 줄이는 것이 목표이다. 

1) 먼저 식이요법으로 Sodium 과 water retention이 되어야 한다.
: 1~2g/day sodium (2.5~5g/day salt) 가 권장된다. 복수가 모이는 속도는 sodium intake와 sodium excretion의 차이로 결정되는데, 이는 intake를 줄이는 방법이다. Water retention은 환자의 serum sodium이 120mEq/L 이하로 hyponatremia가 발생하지 않는 이상, 거의 시행하지 않는다.

2) 동시에 diuretics를 사용한다. 주로 spironolactone과 furosemide가 사용되고 단독으로 사용한다면 spironolactone이 쓰여야겠지만, (potassium 은 sparing하면서 sodium은 내보냄) furosemide가 대부분의 환자에서 같이 사용되고 있다. 특히 spironolactone은 개인마다 serum aldosterone level이 매우 다르므로 individulaized dose를 사용해야 한다.

3) 그럼에도 반복적으로 복수가 발생하게 되면 large-volume paracentesis (5~10L)를 시행할 수 밖에 없다. 증상은 빠르게 완화하면서 이뇨제 요법과 성적 및 합병증 발생률에서 큰 차이를 보이지 않으므로 plasma volume 유지를 위해 albumin을 주면서 시행한다.


5. 이렇게 복수를 치료해나가는 과정에서, creatinine이 2.1 이상 높아졌다면?
: 일단 이뇨제를 중단하고, Fractional excretion of sodium (FENa)를 감별 진단을 위해 검사한다 ! 일반적으로 이런 경우 원인을 pre-renal, intrinsic renal, post-renal로 나누지만, 복수가 심해져서 hepatorenal syndrome으로 간 경우 post-renal 말고 hepatorenal의 경우를 생각한다.

일반적으로 FENa = (urine sodium/serum sodium) / (urine creatinine/serum creatinine) 이다. FENa 값은, pre-renal에선 <1, intrinsic renal에선 >1, hepatorenal에선 <1이다. 대개 FENa >1이면 acute tubular necrosis라고 생각한다. 그렇다면 pre-renal과 hepatorenal은 어떻게 감별할 수 있을까?
→ Volume을 줘서 azotemia가 호전되면 pre-renal이다 ! (Distributive volume의 문제이므로) 그렇지 않다면 RAAS와 sympathetic nerve system의 항진으로 인해 renal vasoconstriction이 생겨서 온 heaptorenal syndrome이므로 terlipressiin + albumin과 liver transplantation을 고려할 수 있다.

Liver cirrhosis 합병증 서론

1. Liver cirrhosis 란?

•  지속적으로 반복되는 간세포의 파괴 및 재생의 결과로, 간 내에 광범위 하게 hepatic fibrosis + regenerative nodules가 발생하는 상태다.
• Cirrhosis is defined as the histological development of regenerative nodules surrounded by fibrous bands in response to chronic liver injury, that leads to portal hypertension and end stage liver disease. - Lancet. 2008 Mar 8; 371(9615): 838–851  

2. 원인
- HBV, HCV
- Alcohol
: 이 세 개가 가장 흔한 원인이다. HBV, HCV, Liver cirrhosis 환자들은 간암 surveilance의 target이 된다. 

- Autoimmune haptitis
- Nonalcoholic steatohepatitis
- Biliary cirrhosis 등등.. 

3. 간 기능 예측의 모델 

• Child-pugh score

: 배아파 (BEAPA = Bilirubin, Encephalopathy, Ascites, PT, Albumin)

• MELD score

: 15이상이면 이식을 적극적으로 고려해야하는 것이 아닌가 생각한다..

4. Portal hypertension

: liver cirrhosis에서의 합병증의 기본이 되는 현상. 간은 1/3을 hepatic artery에서 공급 받고 2/3을 portal vein에서 공급받는다. 이 때 portal vein은 대부분의 GI tract에서 draiange되어 흡수된 nutrient가 liver를 거치도록 한다. 

• Definition : Hepatic venous pressure gradient (Hepatic wedge pressure - hepatic vein pressure) 가 5mmHg 보다 높을 때 

Liver cirrhosis가 아닌 이유에서도 발생할 수 있다 ! 

주 기전은 간에서 들어갔다가 나오는 blood flow에서 resistance가 증가한 것이다. 그러나 그냥 blood flow 그 자체가 증가해서 생길 수도 있다. 이 때에는 arteriovenous fistula와 hypersplenism에 의해 splenic flow가 늘어난 경우이다. Polycythemia vera나 gaucher's disease 같은 경우 hypersplenism이 생기기 쉬운 condition이다. 

• Increased resistance 

* Preheaptic

   - Splenic vein thrombosis

   - Portal vein thrombosis

   - Banti's syndrome (idiopathic portal hypertension)

* Intrahepatic

   < Presinusoidal >

      - Schistosomiasis

      - Congenital hepatic fibrosis

   <Sinusoidal>

      - Cirrhosis

      - Alcoholic hepatitis

      - Fatty liver

   <Postsinusoidal>

      - Hepatic sinusoidal obstruction (venoocclusive syndrome)

*Posthepatic

   - Budd-chiari syndrome

   - IVC web

   - Cardiac causes (restrictive cardiomyopathy, constrictive pericarditis, severe congestive heart failure)

3. 그래서 portal vein 압력이 높아지면 어떻게 되는데 ??

→ Splanchnic arteriolar vasodilation

→ Effective arterial blood volume이 적어진다

→

   (1) Sodium retention 하려는 경향

      - RAAS 항진

      - Ascites

   (2) Water retention 하려는 경향

      - ADH 상승 

      - Hyponatremia 생김

   (3) Renal vasoconstriction 

      - Sympathetic nerve stimulation 

      - Hepatorenal syndrome (azotemia)