1. Pressure or obstruction by a space - occupying lesion
1) SVC syndrome
(1) 상대정맥 증후군이란? : 상부 종격동 내에서 상대정맥이 압박, 침습을 받거나, 혈전으로 인해 혈류장애가 생겨 나타나는 임상 현상을 총칭한다. Venous return의 감소가 일어난다.
(2) 원인 : 주로, 폐암 !! 그리고 악성 임파종, 전이암이 90% 이상이다. 중심정맥관 혈전증이 10% 정도를 차지한다.
(3) 증상 및 징후
- 경부와 얼굴 홍조 및 눈 부종, 호흡곤란, 기침
- 두통, 졸음, 혼미, 의식소실
- 경부정맥 확장, 안면 부종, 전면 흉곽의 측부정맥 발달, 팔과 흉곽의 부종
- 악화요인 : 상체를 앞으로 숙이거나, 누울 때 심해진다.
(4) 진단 : 가장 중요한 것은, biopsy를 시행해서 악성 종양에 대한 확인이 이루어져야 한다는 것이다. 정맥이나 혈관 조영술은 심한 출혈을 일으킬 수 있고 필요하지 않다.
(5) 치료 : Tracehal obstruction이 일어나지 않는 한, 그렇게 까지의 응급 상황은 아니다. 혈관을 막는 것 자체가 mortality와 연관이 있진 않고, 기저 질환이 사망률에 영향을 미친다. 따라서 underlying disease를 치료하는 것이 중요하다. 그 외로 Diuretics와 low-salt diet를 통해 심박출량과 정맥압을 감소시키고, head elevation을 해주면 증상이 조금 완화될 것이다.
2) Spinal cord compression
(1) 발생 빈도 : 전체 암 환자의 5~10%, 척추 전이 발생 환자의 20%
(2) 원발 병변 : 폐암, 유방암, 전립선암 (전체의 20% 정도)
(3) 병변 부위 : 흉추가 정맥이 많이 발달해있어서 70% 정도로 가장 흔하고, 그 외로 요추 / 천추가 20%, 경추가 10%이다. 특히 유방암과 전립선암에서 다발성으로 발생한다.
(4) 예후 인자 : 진단 당시의 신경학적 변화 소견이 신경 증상의 회복에 영향을 미친다.
(5) 증상
- Pain : localized back pain과 tenderness가 가장 흔하다. 경추쪽에 myelopathy, flexion 시 electric shock 오는 듯이 쫙 오는 것을 lhermitte's sign이라고 한다. 점점 방사통으로 진행해간다.
- Weakness : 흉추에 전이가 있는 그룹이 가장 심한 힘빠짐 증세를 보였다.
- Motor findings >> sensory findings
- Bladder and bowel dysfunction : late finding
(6) 병태생리 : Epidural tumor → 정맥 정체 → 염증 사이토카인이 막 분비되며 vasogenic edema 발생 → 신경을 누르며 신경학적 증상이 생기고, 한 편으로는 ischemia의 발생으로 인해 cytotoxic edema가 생겨 세포 파괴로 이어져 영구적인 장애로 남는다.
(7) 치료
- 목표는 통증을 덜고, 신경학적 증상을 회복하는 것이다 !
- 스테로이드, 방사선요법, 수술, 항암요법 등을 써서 빠른 시간 내에 처치를 해야한다. 연구 결과, 방사선 요법만 진행한 것보다 그 후에 수술을 진행한 것이 더 결과가 좋은 것으로 밝혀졌다.
- 수술의 적응증
* Unknown diagnosis : cord compression으로만 와서 진단 받을 때
* 뼈가 부러져서 누르는 상황
* RT에 잘 안 듣거나, RT를 하고도 생긴 암의 경우
* 이미 척수에 수용가능한 용량의 RT가 시행된 경우
* 신경학적 증상이 너무 빠르게 진행하는 경우
3) Increased intracranial pressure
(1) 특징 : 폐암, 유방암, Melanoma에서 가장 흔하게 발생하고, 두개강 내에 생기는 암 중에서 전이암이 가장 흔하게 발생한다 !
(2) 진단 : 증상과 징후로 의심하고, Contrast-enhanced MRI로 진단한다.
(3) 증상
- 두통, 행동 변화, 오심, 구토, 경련
- 출혈이 발생했다면, 뇌경색과 비슷한 증상을 나타낼 것이다. 주로 melanoma, RCC, germ cell tumor에서 흔하게 나타난다.
(4) 치료 : 생존률의 상승보다는, 환자의 QOL을 중심으로 전략을 설정한다.
- Maximal medical management
* Intubation & hyperventilation : pCO2 (25-30mmHg)
* Mannitol (1~1.5 g/kg q6h) : Blood 내 삼투압이 높아져서 brain에서 blood로 물이 이동한다. 증상의 완화를 위해 사용한다.
* Dexamethasone : 염증을 줄여서 edema control
- Whole brain RT : 아주 심하게 전이된 경우
- Surgical excision : 나이 젊고, single metastasis의 경우
- Gamma-knife
4) Pericardial effusion / tamponade
(1) 원인 : 대부분 전이성 종양이다.
(2) 임상 양상 : 호흡곤란, 부종, 청색증, 저혈압
(3) 진단
- Chest X-ray : water-bottle configuration (물주머니 모양으로 변화!)
- 심장초음파 : 가장 유용한 방법이다
(4) 치료
- Pericardiocentesis & catheter drainage / sclerosing agent를 추가할 수 있다.
- Percardiotectomy / radiotherapy / chemotherapy..
(1) 원인 : 대부분 전이성 종양이다.
(2) 임상 양상 : 호흡곤란, 부종, 청색증, 저혈압
(3) 진단
- Chest X-ray : water-bottle configuration (물주머니 모양으로 변화!)
- 심장초음파 : 가장 유용한 방법이다
(4) 치료
- Pericardiocentesis & catheter drainage / sclerosing agent를 추가할 수 있다.
- Percardiotectomy / radiotherapy / chemotherapy..
5) Intestinal obstruction
6) Malignant biliary obstruction
7) Urinary obstruction
8) Pancoast tumor
8) Pancoast tumor
(1) 특징 : Pulmonary apex 쪽에 자라면서 주면의 조직을 누르는 종양을 말한다. 주로 non small cell cancer이며, brachiocephalic vein, subclavian artery, phrenic nerve, recurrent laryngeal nerve, vagus nerve, 또 특징적으로 sympathetic ganglion을 누를 수 있다. 주로 흡연력, 급성 증상, pleuritic pain의 소견이 있으면 apical tumor를 의심해볼 수 있다.
(2) 증상
- Sympathetic ganglion : Horner's syndrome : Miosis, anhidrosis, ptosis, enopthalmos 등
- Brachial plexus : 팔과 손의 통증과 위약감 (thoracic outlet syndrome 같이)
- Recurrent laryngeal nerve : Hoarseness, non-explosive cough
- SVC syndrome
(3) 치료 : 일반적인 non-small cell lung cancer의 치료와는 다르게, vital structure와 붙어있기 때문에 수술을 시행하지 못하는 경우가 많다.
9*) Neoplastic meningitis (leptomeningeal seeding = subarachnoidal)
(1) Leptomeningeal seeding이란? : CSF로 seeding이 된 경우이다. Brain metastasis 같은데, meninges에 하얗게 MRI에서 관찰이 된다. Compression은 일어나지 않지만 예후가 매우 안 좋다. Intraparenchymal brain meta.랑 동시에 나타날 확률이 11~31% 정도 된다.
(2) 호발 병변 : 유방암, 폐암, 악성 림프종, 급성 백혈병에서 흔하다.
(3) 증상
- 다른 이유로 설명이 되지 않는, multiple level의 신경학적 이상이 나타날 때 반드시 의심해야할 것이다 !!
- 두통, gait 이상, 정신 상태 이상, 오심, 구토, 경련, 등 통증, 사지 약화
- Cranial nerve palsy, extremity weakness, paresthesia, decreased deep tendon reflexes
(4) 진단 : Spinal tapping을 반복해서라도 할 필요가 있다. WBC, 단백질은 증가, glucose는 감소하는 야상을 보인다. 영상학적으로는 brain MRI를 할 수 있다.
(5) 치료 : CNS spread를 조절하고 증상을 완화할 필요가 있다. Cure가 목표가 아니다 ! Spinal tapping을 반복하거나 ommaya reservoir를 해서 methotrexate, thiotepa, ara-c 등을 주입하는 Intrathecal chemotherapy를 시행한다.
9) Hyperleukocytic syndrome (leukostasis)
(1) AML의 55%에서 발생하고, blood blast cell count가 보통 10만 이상일 때 증상이 나타난다. 내과적 응급 상태로 사망률이 높다.
(2) CNS, lung and penis : leukostasis의 효과가 매우 민감하게 나타나는 곳이다.
9) Hyperleukocytic syndrome (leukostasis)
(1) AML의 55%에서 발생하고, blood blast cell count가 보통 10만 이상일 때 증상이 나타난다. 내과적 응급 상태로 사망률이 높다.
(2) CNS, lung and penis : leukostasis의 효과가 매우 민감하게 나타나는 곳이다.
(3) 임상 증상 : intracranial hemorrhage, pulmonary insufficiency, dizziness, stupor, dyspnea, priapism
(4) 치료 : Cytoreduction therapy
- Hydroxyurea
- Leukapheresis : chemotherapy 이전에 시행한다 !
- Hydration, urine alkalinization
- Hydroxyurea
- Leukapheresis : chemotherapy 이전에 시행한다 !
- Hydration, urine alkalinization
2. Metabolic or hormonal problems (paraneoplastic syndrome)
* 암 환자에서 "의식 혼탁"의 발견 → 해야할 것은??
- 암의 뇌전이 여부를 알기 위해 이학적 검사와 CT 촬영
- 고칼슘 혈증 ?
- 경구 섭취 불충분했는가? → 혈중 나트륨의 검사
- 동백혈 검사 → Lactic acidosis에 의한 대사성 산증 ?
1) Hypercalcemia : Paraneoplastic syndrome 중에서 가장 흔한 증상이다 !
(1) Classification
- Humoral hypercalcemia of malignancy : 종양세포에서 분비된 PTHrP 가 전신적 작용을 계속 일으켜서 골흡수의 증가를 유도한다.
- Local osteolytic hypercalcemia : 종양의 골전이 → 직접적인 골 침범
(2) Symptom
- Severity : 혈청 칼슘 농도의 정도 보다는, 얼마나 빠르게 칼슘 농도가 상승했는지가 중요하다 !! 천천히 올라가면 의식은 조금 저하되며 변비 등의 소화기 증상이 지속된다. 심하게 진행하는 경우 신부전 까지 발전 가능하다.
- 비특이적으로 피로감, 권태감, 변비 등을 느끼기도 하고, 신경계 / 소화기 / 순환기 (서맥) / 신증상 등 다양한 systems에서 나타난다.
(3) 진단
- 정의 : serum calcium > 11mg/dl
- 입원 치료 : 증상이 존재하거나 serum calcium > 12mg/dl
- Hypoalbuminea가 동반 : 측정된 칼슘 + (4.0 - albumin) x 0.8mg/dl로 교정해준다 !
(4) 치료
- 수액 정주요법 (IU/OU 관찰, 1~4시간 이내에 Isotonic saline 1~2L 정도) ± 이뇨제 → 칼슘의 뇨배설 증가 + 신기능 회복
- Bisphosphonate로 파골세포의 골흡수를 감소시킨다 (Pamidronate, zoledronic acid로 강력하게 억제)
- Calcitonin : 급성일 때 응급으로 사용한다. 15mg/dl 이상이거나 혼수 등의 심한 증상 동반 시 사용한다.
- 투석 : 심한 신부전의 경우
2) Hyponatremia of malignancy
3) Lactic acidosis
4) Hypoglycemia
5) Adrenal insufficiency
3. Treatment - related complications
1) Tumor lysis syndrome
(1) 종양의 특징 : 엄청 빠르게 자라면서 chemo에는 다 부서지는 종양 (급성 백혈병, 림프종 등 혈액 종양에서 흔하다)
- Rapid growth
- Rapid cell turnover rates
- Massive tumor bulk
- Sensitive to chemotherapy
(2) 언제? : Chemotherapy 이후 1~5일 안에 나타난다.
(3) 증상 : BUN, P, K 증가 / Ca 감소
- Hyperuricemia
- Hyperphosphatemia
→ 이 두가지로 인해 신부전이 가능
→ 이 두가지로 인해 신부전이 가능
- Hypocalcemia
→ Tetany의 발생
→ Tetany의 발생
- Hyperkalemia
→ 부정맥
→ 부정맥
- Acute renal failure : 심하게 급성으로 생기는 경우, 중요 !!! Uric acid가 많아지고, dehydration이 생기고, 산증이 오기 쉬운 환경에서 특히 잘 생기므로 주의해야한다.
(4) 호발 종양 : 버킷 림프종, 급성 림프구성 백혈병, high grade lymphoma 등에서 호발한다. → 따라서 이런 종양에 대해 항암치료 시작 전에 예방이 필수적이다 !!
(5) 예방
- Allopurinol : uric acid의 생성 억제 및 예방
- Urinary alkalinization (pH >7.0) : 전해질, uric acid의 배설 촉진
- Aggressive hydration (high UO, 3L/m2/day)
- Monitor serum chemistry
(6) 치료
- Specific electrolyte abnormalities
- Hemodialysis : 위 치료에 반응이 없거나, AKI 발생 시
- 빠르게 처치될수록 예후가 좋다
2) Hemolytic-uremic syndrome
3) Neutropenia and infection
(1) Febrile neutropenia : Neutropenia + 38.5도 이상 / 3번 연속 38도 이상
(2) 사망률은 nadir ANC와 반비례, 500/mm3 보다 작으면 사망률 증가한다
(3) 치료
- 경험적 항생제 투여가 필수
* Fever focus (-) : Anti-pseudomonal activity
* Skin / catheter : Vancomycin
* Anaerobe (+) : Metronidazole, imipenem 고려
* Fever focus (-) + 7일 이상 지속 : Antifungal agent
- Fever focus w/u
- G-CSF : 항암치료 종료 후 24~72시간 이후에 투여 : 1st, 2nd에 따라 적응증이 다르다
4) Pulmonary infiltrates
5) Hemorrhagic cystitis
(1) 적절한 hydration
(2) Bladder protectant : MESNA (mercaptoethane sulfonate)
→ urinary tract 내에서 toxic metabolite를 비활성화 시킨다. MESNA가 배출되며 활성화되어 ifosfamide나 cyclophosphamide의 대사산물과 결합하는 방식이다.
6) Disseminated intravascular coagulation
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