Liver cirrhosis의 합병증 : Ascites

1. Ascites가 liver cirrhosis에서 왜 생기나?

대부분은 liver cirrhosis의 합병증으로 발생하고 약 15%에서는 간외 문제로 발생한다. 

2. Diagnosis

• 환자는 제일 먼저 abdominal distension을 주소로 내원하게 될 것이다. 처음 진단한 복수는 반드시 taaping하여 원인을 분석 해야한다. 간경변증 환자이다 하더라도 다른 이유로 발생한 복수일 가능성이 있기 때문이다. 

• 복수를 뽑았으면 어떤 검사를 내야하는가? 

   - Serum albumin (LFT 검사들..)

   - Ascites albumin 

   - Ascites cell count + differential count 까지 (PMN count 를 정확하게 하기 위해)

   - Ascites protein

SAAG 가 1.1보다 높다는 말은 portal hypertension에 의한 ascites라는 뜻이고, 거기서 total protein이 2.5g/dl 보다 높다는 건 post-hepatic 하게 발생했다는 뜻이다. 반대로 total protein이 2.5g/dl 보다 낮다는 건 intrahepatic하게 발생함을 의미한다. 

SAAG가 1.1보다 낮다면 portal hypertension에 의한 ascites가 아님을 의미한다. Total protein이 2.5g/dl 높을 수 있는데 이 때는 cancer, pancreatic enzyme, tuberculosis 에 의해 염증이 생겨서 발생한 복수이다. Spontanoeus bacterial peritonitis 시에는 bacterial load가 낮기 때문에 염증은 있지만 정도가 약해서 total protein이 낮게 나올 수 있다. 

3. Spontaneous bacterial peritonitis 

: Intra-abdominal space에서 명확한 감염의 소견은 보이지 않지만 미리 존재하던 복수에서 감염이 일어난 것으로, PMN count가 250/mm^3 이상일 때를 의미한다. 

그런데 이는 복수를 빼야만 알 수 있지 않은가? 그럼 복수가 있으면 맨날 천자하나? 

• 처음 진단된 복수
• SBP의 증상 : 열, 복통, tenderness/rebound tenderness, 변비, hepatic encephalopathy, 설사, azotemia 등등 
• 뚜렷한 이유가 없는데, 임상적으로 나빠지는 경우 : 복수 조절이 안될 때, Lab 상에서 LFT, creatinine, bilirubin, leukocyte가 뜰 때, hepatic encephalopathy 

     → 이럴 때 모호하지만 SBP를 의심하고 tapping해본다. 

SBP의 증상은 1/3에서 나타나지 않고, culture도 1/3~1/2에서 음성인 경우가 대부분이다. 그렇다 하더라도 열, 복통 등의 증상이 나타나고 복수 천자 후 PMN이 250 이상이라면 치료를 하게 된다. 

• 70% 이상이 1년 내에 재발하지만, 주로 "항생제 + 알부민"이 쓰인다. 항생제는 Culture negative여도 3세대 cephalosporin이나 penicillin + beta-lactamase를 쓴다. 알부민은 cretainin이 1mg/dl 이상, BUN이 30mg/dl 이상, total bilirubin이 4mg/dl 이상인 환자에게서 사망률 감소에 이득을 보였으므로 이런 환자에게서 사용해줄 수 있다. 

     → Ceftriaxone + albumin 공급 ! (main pathogen이 gram negative bacilli 인 E.coli와 klebsiella spp. 이므로)

4. Treatment 

: 먼저 복수로 인한 합병증의 리스크를 줄이고 + 환자가 복수 때문에 힘들어하는 것을 줄이는 것이 목표이다. 

1) 먼저 식이요법으로 Sodium 과 water retention이 되어야 한다.
: 1~2g/day sodium (2.5~5g/day salt) 가 권장된다. 복수가 모이는 속도는 sodium intake와 sodium excretion의 차이로 결정되는데, 이는 intake를 줄이는 방법이다. Water retention은 환자의 serum sodium이 120mEq/L 이하로 hyponatremia가 발생하지 않는 이상, 거의 시행하지 않는다.

2) 동시에 diuretics를 사용한다. 주로 spironolactone과 furosemide가 사용되고 단독으로 사용한다면 spironolactone이 쓰여야겠지만, (potassium 은 sparing하면서 sodium은 내보냄) furosemide가 대부분의 환자에서 같이 사용되고 있다. 특히 spironolactone은 개인마다 serum aldosterone level이 매우 다르므로 individulaized dose를 사용해야 한다.

3) 그럼에도 반복적으로 복수가 발생하게 되면 large-volume paracentesis (5~10L)를 시행할 수 밖에 없다. 증상은 빠르게 완화하면서 이뇨제 요법과 성적 및 합병증 발생률에서 큰 차이를 보이지 않으므로 plasma volume 유지를 위해 albumin을 주면서 시행한다.


5. 이렇게 복수를 치료해나가는 과정에서, creatinine이 2.1 이상 높아졌다면?
: 일단 이뇨제를 중단하고, Fractional excretion of sodium (FENa)를 감별 진단을 위해 검사한다 ! 일반적으로 이런 경우 원인을 pre-renal, intrinsic renal, post-renal로 나누지만, 복수가 심해져서 hepatorenal syndrome으로 간 경우 post-renal 말고 hepatorenal의 경우를 생각한다.

일반적으로 FENa = (urine sodium/serum sodium) / (urine creatinine/serum creatinine) 이다. FENa 값은, pre-renal에선 <1, intrinsic renal에선 >1, hepatorenal에선 <1이다. 대개 FENa >1이면 acute tubular necrosis라고 생각한다. 그렇다면 pre-renal과 hepatorenal은 어떻게 감별할 수 있을까?
→ Volume을 줘서 azotemia가 호전되면 pre-renal이다 ! (Distributive volume의 문제이므로) 그렇지 않다면 RAAS와 sympathetic nerve system의 항진으로 인해 renal vasoconstriction이 생겨서 온 heaptorenal syndrome이므로 terlipressiin + albumin과 liver transplantation을 고려할 수 있다.