1. Pathogenesis
1. 면역학적 손상
1) Antibody-mediated injury : immune complex formation (=antigen-antibody formation)
(1) In situ immune complex : 자가 면역으로 인한 endogenous antigen (self antigen)에 대한 항체 형성.
(2) Circulating immune complex : Exogenous antigen에 대해 immune complex를 생성. 여과하는 압력으로 인해 특히 사구체에 침착이 잘 된다.
→ Immune complex의 형성 시, 이것은 "Complement"를 활성화 시키고 그에 따라 "Inflammatory cells" 를 불러 들이게 된다 ! C3, C5a 같은 anaphylotoxin이 염증세포를 불러모으게 하고, C5b-9는 세포막을 공격한다.
2) Deposition of immune complex
(1) 항원에 반응하는 항체의 양
- 항원 < 항체 : 면역복합체가 너무 커서 곧바로 RES system에 의해 제거
- 항원 > 항체 : 면역복합체가 작아서 조직에 쉽게 침착이 안되고 신장에서 걸림. 따라서 항원 항체의 비율이 평형을 이루거나, 항원이 약간 과대인 상태에서 형성된 면역복합체만이 조직에 침착되어 사구체 신염을 유발.
(2) 침착되는 위치
- C3, C5b의 보체 활성화로 인해 염증 세포가 모여들게 됨
- Proliferative GN
- Nephritic type injury
- Size가 작고 positive charge → 기저막 통과 가능함
- 그러나 염증세포는 기저막을 통과할 수 없음. 따라서 기저막을 통과 가능한 보체의 활성화에 의해 유발, 따라서 C5b-9 (membrane attack complex)가 중요한 역할 !
- Non-proliferative GN
3) Cell-mediated injury
: Soluble factor from T cell
- primary FSGS
- MCD
- Idiopathic pauci-immune disease
4) Activation of alternative complement pathway
: C3 nephritic factor가 C3 convertase를 안정화하여 교대성 보체 회로의 지속적인 활성화를 일으킨다. ex. MPGN
- 혈중 보체가 감소되는 질환 : 특히 C3 ! Classic pathway의 항진
- SLE
- Poststreptococcal GN
- Cryoglobulinemia
- MPGN
- Subacute bacterial endocarditis
- Shunt nephritis
- Mixed (Hepatitis C)
5) Antineutrophilic cytoplasmic antibodies
6) 사구체 손상의 매개 물질
(1) Complement
(2) 다형핵 백혈구
(3) 단핵구 / 대식세포
(4) T/B lymphocyte
(5) Platelet
(6) Coagulation system activation
(7) Intrinsic renal cells. (epithelial, mesangial, tubular cell 등). TGF-b, FGF 2, PDGF, HIF-1a 등에 의해 Epithelial - mesenchymal transition를 거쳐 fibroblast로 변화한다.
2. 비면역학적 손상
1) 대사성 손상 : 당뇨
(1) 당뇨병성 콩팥증
(2) Fabry's disease나 sialidosis에 의한 FSGS
(3) Partial lipodystrophy에 의한 MPGN type II
2) 혈역학적 손상 : 고혈압
(1) Systemic hypertension : Afferent arteriole / glomerulus의 fibrinoid necrosis, thrombotic microangiopathy
(2) Glomerular hypertension : Nephron의 소실 → 나머지 nephron에서 workload의 증가 → Adaptive response ! 따라서 신장은 한 번 나빠지면 잘 회복이 안되고 계속 나빠진다.
3) 독성 손상 : E.coli verotoxin, 약제
(1) Hemolytic uremic syndrome : E.coli O157의 verotoxin
(2) Thrombotic microangiopathy : Irridation, mitomycin, 피임약
(3) MCD : NSAID, rifampin, ampicillin, INF-a
4) 이상 단백의 침착에 의한 손상 : Amyloidosis
(1) Cryoglobulinemia
(2) Amyloidosis
(3) Light / heavy chain disease
(4) Fibrillary / immunotactoid glomerulopathy
5) 감염성 손상 : Hepatitis B/C
(1) 감염균이 사구체 세포를 직접 침입
: HIV nephropathy
(2) 신독성 물질의 분비
: HUS
(3) 면역 복합체의 형성으로 사구체에 침착
: PSGN, Hepatitis B/C
(4) 만성 감염으로 인해 amyloid fibril의 형성
: 결핵 / 골수염에 의한 AA amyloidosis
6) 유전성 손상 : Alport's syndrome
(1) NPHS1 & NPHS2 : Congenital nephrotic syndrome
(2) Type IV collagen의 a3, a4, a5 chains : Alport syndrome
(3) PPARr, lamin A/C : Partial lipodystrophy → MPGN
(4) a-galactosidase A deficiency : Fabry's disease
(5) N-acetylneuraminic acid hydrolase : Nephrosialosis → FSGS
(6) TRPC6 cation channel : FSGS
3. Nature
1) Nephritic vs nephrotic
(1) Nephritic : 염증에 의해 모세혈관 벽이 무너지고 혈뇨가 발생 !
- 염증 O → Proliferative
- 단백뇨 (1~2g/24hr, ↓)
- 혈뇨, RBC cast
- 고혈압
- 신기능 감소
- -GN ! : PSGN, MPGN,MsPGN, Lupus nephritis, IgA nephropathy, Crescenteric GN, Vasculitis
(2) Nephrotic : Podocyte의 filtration barrier가 무너지며 permeability가 증가 !
- 염증 X → Non-proliferative
- Nephrotic range의 단백뇨 (3.5g/24h ↑)
- Minimal change, FSGS, MN, DM nephropathy, Amyloidosis
- Foamy urine
- Primary renal Na+ uptake, hypoalbuminemia에 의한 edema
- Albumin 보충을 위해 hepatic synthesis의 증가 → Hyperlipidemia
- Hypercoagulable state : 혈관이 막혀서 collateral vein의 형성
- Hypertension
- Urinary loss of other protein : Thyroxin binding globulin, cholecalciferol binding protein, transferrin, antithrombin III, IgG,,
2) 신증후군의 진행
(1) 신손상
↓→ Immunosuppressive therapy, plasmapheresis
(2) 뇨단백
↓→ Ace inhibitor, NSAID (GFR의 감소)
(3) 저알부민 혈증에 의한 oncotic pressure의 감소
↓→ 알부민의 투여 (일시적임. 그러나 이뇨제가 알부민에 붙어서 갈 수 있음)
(4) 고지질 혈증
↓→ HMG-CoA reductase inhibitor
(5) Aldosterone의 증가
↓→ Spironolactone
(6) Sodium and water retention
↓→ 저염식, 염분의 제한
(7) Edema
→ 이뇨제 치료, 특히 furosemide ! 제한된 경우에서 Hemofiltration도 가능.
3) 사구체 신염의 진행
(1) Classification
- 급성 : Diffuse inflammation (Diffuse proliferative)
- 아급성 : Crescent formation (RPGN)
- 만성 : Chronic inflammation (Sclerosing)
(2) 만성 신부전으로의 진행 과정
- GN에서 proteinuria가 일어나며 tubular cell을 자극하여 손상시킴. Angiotensin II에 의해서 허혈증상도 일어나고 사구체 자체에서 cytokine과 growth factor를 분비하기도 함.
- 그에 따라 tubulointerstitial nephritis가 발생한다 ! TI nephritis가 발생하면 사구체 내에서 고혈압이 발생하고 간질이 섬유화된다. 그에 따라 주변 모세혈관에 손상도 일어난다.
- 사구체에서 세뇨관 및 간질의 손상이 이어지고, 그에 따라 신부전이 발생한다 !
2. Clinical apporach and classification
1. Proteinuria with/without microscopic hematuria
1) Age & medical history : 가장 먼저 의심 !
(1) 어린 애가 부종으로 왔다 ? : MCD 부터 고려
(2) 성인인데 당뇨병이 얼마 안 됐다? : 당뇨병에 의한 것은 아니겠지
2) Nephrotic syndrome vs. Nephritic syndrome
3) Serologic evaluation
(1) C3 / C4 / CH50
(1) Lupus nephritis 가 의심? : ANA → anti-ds DNA
(2) Vasculitis 가 의심 ? : ANCA
2. Gross hematuria
1) Hemoglobinuira와 myoglobinuria의 감별
(1) Hemoglobinuira : 혈청이 빨갛고, 혈액에서 plasma Hb 증가, haptoglobin 감소, LDH 증가의 소견이 보일 것이다.
(2) Myoglobinuria : 혈청이 깨끗하고, 혈액에서는 근육에 있던 CK 가 증가할 것이다.
2) Extraglomerular hematuria와의 감별
(1) Glomerular : 검붉다. 피가 여과되며 tubule을 타고 내려오면서 met-hemoglobin이 되기 때문에. 사구체에서 여과되고 나서의 혈액에도 urokinase가 존재해서 blood clot이 잘 생기지 않는다. 그러나 사구체를 빠져나오느라 RBC의 모양이 dysmorphic해질 것이다.
→ Glmoerulonephritis를 진단하기 위한 임상적 증상 3가지 !!
- Proteinuria > 1g/day
: 정상적으로 GBM pore가 albumin 직경보다 크기 때문에 빠져나올 수 있다. 따라서 normal urinary albumin <30mg/day, protein <150mg/day 정도. Albumin 이외의 단백질은 b2-microglobulin 등 filter된 것일 수 있고, tubule에서 생성하는 Tamm-Horsefall / IgA / urokinase 일 수도 있다.
- RBC cast
- Dysmorphic RBC
(2) Extraglomerular : 변화하지 않고 피가 그대로 나올 것이므로 선홍색일 가능성이 높다. 또한 bladder cancer 등에서 blood clot이 있는 채로 나올 것이다.
- Urologic malignancy가 반드시 이루어져야 한다 !
3) Gross hematuria from glomerular disease
(1) Urinary tract infection 이후에 ?
- IgA nephropathy : 인후염과 거의 동시에 ! 종종 1~2일 정도 앞서기도 함.
- PSAGN : 인후염 이후에 10일 정도 뒤
(2) Thin basement membrane disease
(3) Alport's syndrome
(4) 운동 이후에?
- Renal ischemia
- Angiotensin II의 항진으로 인해 사구체 내압이 높아져서 RBC가 모세혈관을 타고 나옴
(5) Rapidly progressive glomerulonephritis
: 몇 주에서 몇 달 내에 급속도로 ESRD로 진행하며, hematuria가 반드시 동반 된다. 병리적으로는, 사구체의 50% 이상이 crescent화 되는 crescentic glomerulonephritis가 관찰된다. 모든 사구체 신염은 다 이러한 crescent의 형성이 가능하다 ! 가장 중요한 기전은, glomerular basement membrane의 rupture이다. Rupture 되며 plasma가 새면서 세포들이 bowman's space로 들어갈 수 있게 된다. 그러면서 macrophage도 침윤하고 fibrosis를 형성하게 되고 epithelial cell들도 증식하면서 crescent의 형태를 갖추게 된다. 초기에 steroid를 사용해서 정상으로 돌릴 수 있도록 해야한다 !
3. Primary glomerulonephritis
1. Light microscopic classification
1) Minimal lesion : Minimal change disease
(1) 역학 : 소아 신 증후군의 7~90%. 소아에서는 신 생검을 하지 않고 먼저 약물 치료한다.
(2) 원인 : 이차적으로 hodgkin's disease, NSAID 등에 의해 발생이 가능하다.
(3) 병리 소견
- LM : 정상. 이론적으로는 혈뇨나 소변의 globulin이 없어야 한다.
- IF : 정상.
- EM : Effacement of foot process
(4) 임상 소견
: 갑자기 신증후군과 함께 부종이 생긴다. Globulin 보다 albumin이 많이 빠지므로 이는 charge barrier가 손상 되었음을 의미한다. (GBM - = albumin -) 성인에서는 microscopic hematuria, hypertension 등 좀 더 심한 경과를 보인다.
(5) 치료 : Prednisolone 8주 치료 ! → 반응 안하는 경우 다시 신생검 했을 때 FSGS로 판명 되기도 한다. 재발이 많은 것이 특징이다.
2) Focal glomerular lesion : Focal segmental glomerulosclerosis
(1) 역학 : 성인 신 증후군의 1/3
(2) 원인 : T cell mediated 기전으로 생각되어진다. 이차적으로 reflux nephropathy에 의해 생길 수 있고, 신장이 얼마 남지 않은 경우에도 hyperfiltration theory에 따라 가능하다고 생각되어진다.
(3) 병리 소견
- LM : FSGS
- IF : Non specific C3 / IgM
- EM : Effacement of foot process
(4) 치료
- Primary : RAAS inhibitor의 사용 ! ± Steroid
- Secondary : 기저 질환을 치료하고 임상적으로 단백뇨를 조절해줘야 한다. Steroid의 역할은 없겠지.
3) Diffuse lesion
(1) Membranous nephropathy
(1) 역학 : 성인 신 증후군의 30% 정도이고, 남자 / 3~50대가 흔하다.
(2) 원인 : M-type phospholipase A2 receptor (PLA2R)에 대한 항체가 생기는 것이 기전으로 생각되어진다. 그 외에, 암, 간염 바이러스와 연관이 많다. 금, 수은, penicillamine 등의 약제에 의해서도 발생이 가능하다.
(3) 병리 소견
- LM : GBM에 균일하게 두꺼워진 소견을 보인다. 우리가 볼 때에는 모세혈관의 벽이 두꺼워진 것 처럼 보인다.
- IF : IgG와 C3의 사구체 침착이 보임.
- EM : Subepithelial electron dense (spike formation) → Nephrotic type
(4) 임상 소견
- 주로 고령에서 호발하고, 암과 연관
- 80%에서 신증후군으로 발현
- Thrombosis가 호발하는 것이 특징이다 !
(5) 치료
: 3g/day 이상의 지속적인 다량의 단백뇨가 나오는 경우에, RAAS inhibitor의 사용 ! ± Steroid . 적게 나오면 저절로 관해되는 경우가 많다.
(2) Proliferative glomerulonephritis
- Membranoproliferative glomerulonephritis
(1) 역학 : 드물다
(2) 원인
- Type I : Immune-mediated
- Type II & III : Autoantibody (nephritic factor) 가 혈청의 C3를 지속적으로 활성화
(3) 병리 소견
- EM : GBM이 mesangioproliferative change와 함께 두꺼워져 있다 !
- Type I : Lupus, cryoglobulinemia, hepatitis C를 포함하여 가장 흔하다. Intragromerular mesangium에 침착되며 GBM 사이로도 들어가며 tram-tracking sign이 보이는 것이 특징이다 ! Lobular하게 나뉘어져서 mesangial proliferation의 소견이 보인다.
(4) 임상 소견
- 70%에서 혈 중 보체가 감소하는 소견을 보인다.
- 단백뇨 및 혈뇨, 전신 증상을 동반하기도 한다.
- 10년 뒤 50%는 ESRD가 된다.
(5) 치료 : RAAS inhibitor
- Mesangioproliferative glomerulonephritis
(1) 원인 : 이차적으로, IgA nephropathy, P.falciparum malaria, resolving PSGN, class II lupus 등.
(2) 병리 소견
- LM : Mesangium에 cell이 많아지며 부피가 커진다
- IF : IgM, C1q, C3의 mesangial deposit
- EM : Mesangial immune deposit
- Crescentic glomerulonephritis
(1) 역학 : 전체 사구체 신염의 2~4% 정도. 치료로 신 기능을 정상화 혹은 호전 시킬 수 있기 때문에 조기 발견 및 적극적인 조치가 필요하다.
(2) 병리 소견
- 전체 사구체의 50% 이상에서 Bowman's space 내에 crescent (epithelial cell proliferation + macrophage infiltration). 반월체 자체의 형성은 다른 증식성 사구체 신염 / 혈관염 등에서 보일 수 있으므로, 전체 사구체의 50% 이상에서 관찰되는 경우로 정의 !
(3) 임상 소견
- Dysmorphic RBC
- 신 기능이 급속하게 감소하는 경과를 보이는 신 질환을 통칭하는 임상 증후군이다 !
- 임상적으로는 흔히, Rapidly progressive GN으로 불린다. 몇 주~몇 개월 이내에 말기 신부전으로 진행하기 때문이다.
(4) 치료
- Plasmapheresis for 10~14days
- Pulse methylprednisolone for 3 days → Prednisolone po 1mg/kg/day로 시작해서 8주간 감량
- Cyclophosphamide도 2~3mg/kg의 용량으로 8주
2. Immunofluorometric classification
1) IgA nephropathy
(1) 역학 : most common form of glomerulonephritis worldwide.
* Berger's disease : IgA가 mesangium에 침착되면서 episodic한 혈뇨가 발생하는 병
(2) 원인 : 이차적으로는 HS purpura, lupus에 의해 생긴다. 사실은, liver cirrhosis, crohn's disease 등의 전신적 질환에서 사구체 염증 없이 mesangium에 IgA가 침착된 형태로 많이 발견 된다.
(3) 병인 : Galactose-deficient IgA1과 순환하는 anti-glycan antibody
* IgA1 dimer의 hinge region에는 원래 O-linked glycan이 있고, 이 glycan은 N-acetylgalactosamine + galactose + sialic acid로 구성된다. 이 때 galactose가 없는 IgA가 만들어지고, 따라서 이 glycan에 대한 antibody가 만들어지는 것 !
(4) 병리 소견
- LM : Mesangium에 cell 들이 많이 보이고 부피도 커져있다.
- IF : IgA 의 mesangial deposit이 dominant하다.
- EM : Mesangial immune deposit
(5) 임상 소견
- 향후 20~25년 간 신부전으로 25~30%가 빠진다
- 이상하게도 혈뇨가 많이 나오는 것이 예후가 좋다. 단백뇨, 남자, 고혈압 등에서 예후가 나쁘다.
(6) 치료 : RAAS inhibitor ± tonsillectomy, steroid, fish oil
3. Electron microscopic classification
1) Alport's syndrome
2) Thin basement membrane disease
4. Secondary glomerulonephritis
1. 면역학적 기전
1) SLE
(1) Lupus nephritis : SLE 환자에서 감염, 중추신경계 병변과 더불어 주된 사망 원인 중 하나이다. SLE 환자 중 50~80%의 환자들에게서 신장이 침범된 소견을 보인다.
(2) Definition : 하루 0.5g/day 이상의 지속적인 요단백이나 소변 stick 3+ 이상, 또는 cellular cast의 존재.
(3) 진단 : Renal biopsy는 진단보다는 치료를 결정하기 위해 필요하다
- Specific ? : Anti ds-DNA, Anti Sm
- Sensitive ? : ANA
- Follow up ? : Anti ds-DNA, 혈중 보체 (감소 안하면 좋아지고 있네), 기타 임상적 검사 (GFR, 단백뇨, urine sediment activity), Hematoxylin body, LE cell,,
(4) LM classification : 여러 종류의 antibody가 나오기 때문에 그에 따라 침착되는 위치가 달라진다
- Class I : Minimal
- Class II : Mesangial proliferation
- Class III : Focal nephritis
- Class IV : Diffuse nephritis
→ 가장 흔하고, 예후가 나쁘다 !
- Class V : Membranous nephritis
- Class VI : Sclerotic nephritis
(5) 예후 → Scoring system
- Activity index : 세포 증식, 백혈구 침윤, 괴사, 세포성 반월, 내피하 침착, wire loop
→ 막 병변이 악화되고 있으므로 염증을 빨리 억제해야겠다.
* Wire loop? : immune complex가 너무 많이 침착되어서 subendothelial loop가 형성되어 보이는 현상
- Chronicity index : 세뇨관 위축, 간질 섬유화, 섬유성 병변, 사구체 경화
→ 이미 나빠진 상태이며 억제해도 소용이 없다. 결국에는 다 투석을 한다.
(6) 치료
- Acute phase : induction therapy
- 급하면
plasma exchange 먼저
- Corticosteroid : Methylprednisolone IV 1.0g for 3 days (IV pulse therapy)
- Cytotoxic agent : Cyclophosphamide (B cell 억제) / p.o mycophenolate mofetil
- Chronic phase : maintenance treatment
- Corticosteroid : 5~15mg/day for 3~5years로 줄여나가기
- Cytotoxic agent : Cyclophosphamide, azathioprine, mycophenolate, cyclosporine
- Total lymphoid irradiation
2) Goodpasture's syndrome
(1) 병인 : Type IV collagen에 대한 자가면역 질환. RPGN 과 폐 출혈이 일어난다. (lung에도 basement membrane에 type IV collagen이 있으므로)
(2) 증상 : 젊은 연령층에서 폐출혈과 사구체 신염이 발생. Type IV collagen 중 a-3 chain에 대한 항체가 생긴다. 국내에서는 보기 드물다 !
(3) 병리 소견
- LM : Crescent GN
- IF : GBM 자체에 대한 항체이므로 군데군데 침착되는 것이 아니라 GBM을 따라 "linear" 하게
- EM : 전자 고밀도 침착 X
* Crescent GN classification
- Anti-GBM antibody disease
- 사구체 내에 면역 글로불린 침착이 거의 X : Idiopathic pauci-immune disease ± ANCA
- 사구체 내에 면역 글로불린 침착 O : Type II MPGN, IgA nephropathy, MN \
3) Systemic vasculitis
(1) Polyarteritis nodosa
(1) 병인 : 소동맥 / 중형동맥에 발생하는 괴사성 혈관염. 신 병변은 주로 혈관염에 의한 혈전, 경색이므로 사구체 병변은 주로 ischemic collapse 및 obsolescence이다.
(2) 증상 : 혈뇨, 단백뇨, 혈관 경색에 따른 고혈압, 신부전
(3) 진단 : 혈관 조영술 및 병변부위의 조직검사
(1) Wegener's granulomatosis : cANCA
(1) 병인 : 코, 폐, 신장 내의 혈관을 침범하는 자가 면역 질환으로, sinusitis, upper respiratory tract의 침범과 함께 focal segmental necrotizing GN 등이 나타난다.
(2) 증상 : 약 85%의 환자에서 신 침범이 있으며 임상적으로는 혈뇨, 단백뇨, 고혈압 등을 동반한 RPGN의 형태로 발현하는 경우가 많다.
- Fever, sputum
- 입천장이 뚫림 ! (sinusitis)
- Lung abscess
- Lung biopsy 상 granuloma 관찰
(3) 치료 : Corticosteroid & cyclophosphamide
(2) Microscopic polyarteritis :pANCA
: 신장에서는 수입 및 수출 세동맥, 모세혈관을 침범하여 PAN 보다 현저하게 손상이 나타난다. 임상적으로 RPGN으로 발현을 많이 하고 조직검사 상 약 80%의 환자에서 pANCA가 관찰된다.
(3) Churg-strauss syndrome : pANCA
: MPA와 흡사하나, 폐동맥의 침범 빈도가 높고, 혈중 호산구 증가에 따르는 호산구 침윤, 기관지 천식 등이 동반되는 것이 특징이다.
(4) HS - purpura
(1) 증상 : palpable purpura, arthralgia, abdominal pain, glomerulonephritis
(2) 진단
- Skin biopsy : leukocytoclastic vasculitis
- Renal biopsy : IgA nephropathy
(3) 치료 : no specific
4) Rheumatoid arthritis
: 혈관염 / gold, penicilamine 등의 사용 / 장기간 투병 중 AA amyloidosis / 진통제 사용에 의한 renal papillary necrosis..
5) Sjogren's syndrome
(1) 병인 : 눈물샘과 침샘에 대한 자가면역 질환으로 안구 건조증과 xerostomia가 발생한다. Vaginal gland 등에서 문제가 생겨 성생활에 문제가 생기며 침이 나오지 않아 충치가 발생하기도 쉽다.
(2) 신장 병변 : 간질성 신염이 가장 흔하다.
(3) 진단
- SSA/Ro & SSB/La
- Schirmer's test
- Lip biopsy : 확진 방법 !
2. 대사성 질환
1) Diabetic nephropahty
(1) 역학 : 당뇨 환자의 약 40%에서 발생. 그 중 type II가 90%이다.
(2) 임상 경과 : 가장 먼저 glomerular hypertension & hyperfiltration → 5년 이상 지속 시 microalbuminuria (30~300) → 그 후 5~10년 경과 Proteinuria 발생 + 고혈압 까지 동반 → 2~5년 이내에 ESRD로 진행
* 즉, 당뇨 있는데 단백뇨 나온지 3년 밖에 안 됐다 ? → 다른 사구체 질환을 의심 !
* Microalbuminuria : 6개월 간격으로 3번 검사하여 2번 이상 15ug/min or 30mg/day 이상의 요 알부민
(3) 진단 : 일반적으로 신 조직 검사는 X
- 당뇨 병력 10년 이내
- 당뇨병성 망막증 X (type II에서는 90%, type I에서는 60%에서 같이 생김)
- 갑작스런 심한 단백뇨
- 육안적 혈뇨 / RBC cast 동반하는 지속적인 혈뇨
→ 이런 경우에는 신 조직 검사를 해야한다 !!
(4) 병리 소견 : 초기에는 GBM thickening + Loss of negative charged heparan sulfate + Mesangial expansion → Glomerulosclerosis 로 진행
- Diffuse glomerulosclerosis : 가장 흔하다 !
- Nodular glomerulosclerosis / kimmelstiel-wilson's disease : 당뇨병성 신병증에 특이적
- Arterionephroscleoris
- Chronic interstitial nephritis
- Papillary necrosis 등..
(5) 치료
- 당 조절
- Microalbuminuria 있으면 125/75 미만, 단백뇨 있으면 130/80 미만
- RAAS inhibitor
(6) 경과 중 유의할 점
- Hyperkalemia : Type IV renal tubular acidosis / RAAS inhibitor
- Radiocontrast-induced nephrotoxicity
- Papillary necrosis
3. 감염성 질환
1) Poststreptococcal glomerulonephritis
(1) 역학 : 7~8세, 10대 초반에 자주 발병. 주로 pharyngitis / skin infection 이후 1~2주 후에 edema와 함께 내원.
(2) 임상 증상 : Creatinine 상승하면서 혈뇨, 단백뇨가 많이 나오겠지. 임상적 증상이 특이하기 때문에 biopsy는 거의 하지 않는다. C4 정상, C3가 특징적으로 많이 감소되어 있다.
(3) 병리 소견
- LM : Mesangial / endothelial cell proliferation이 관찰된다 !
- IF : IgG가 염색
- EM : Subepithelial deposit + hump
2) Bacterial endocarditis
: 신장에서 flea-bitten appearance가 보이는, subcapsular hemorrhage가 나타난다.
3) Hepatitis B and C
(1) Hepatitis B : 주로 MPGN이 동반되며 aggressive하진 않다. 드물게 polyarteritis nodosa가 동반되며 신혈관에 aneurysm 이 많이 생긴다.
(2) Hepatitis C : 주로 MPGN이 동반되며, 굉장히 드물지만 C형 간염에 특이적으로 mixed cryoglobulinemia가 동반된다. 온도가 떨어지면 침착되는 globulin이 많은 질환으로, IgG 항체가 생기며 이 항체에 대해 IgM 항체가 생기는 질환이다. 그에 따라 IgM 항체가 침착되며 raynaud's phenomenon과 함께 C3 감소가 일어난다 !
4) HIV
: 주로 FSGS가 많이 생긴다 ! HIV 감염에서는 특히 FSGS 중 collapsing glomerulopathy 가 나타남. 가장 예후가 안 좋은 형태의 FSGS이다.
4. 암과 연관되어
1) Solid tumors
: Paraneoplastic하게, Membranous nephropathy가 가장 연관이 많다 ! 골수에 문제가 있는 경우 (특히 hodgkin's lymphoma) minimal change disease, 신장암의 경우 IgA nephropathy가 가장 많이 발생한다.
2) Lymphoid malignancies
5. 사구체-혈관 질환
1) Hypertensive nephrosclerosis
(1) 고혈압의 경우 신장과 눈에서 microvascular complication이 가장 흔하게 나타난다. ESRD의 20~30%가 고혈압에 의해서 발생한다
(2) Risk factors
- 나이
- 남자
- 흑인
- 흡연력
- 고콜레스테롤혈증
- 유병기간
- 낮은 출생 몸무게
- 정상적으로 40세에는 10%의 사구체가 sclerotic하고, 60세에는 20%, 80세는 30%이다.
(3) 증상 : Moderate proteinuria 말고는 없다고 보면 된다. 단백뇨가 심할수록 혈관 손상이 심하다는 뜻이다.
(4) 병리 소견
- Extensive global sclerosis
- Tubulointerstitial fibrosis : 사구체와 세뇨관이 단면 상 서로 떨어져있다 !!
- 혈관 : Intimal fibrosis, medial hypertrophy, arteriolar hyaline deposits
- Malignant hypertension : Onion-skinning appearance로 intimal proliferation이 관찰됨. Interlobular & large vessel에서 sclerosis 보다는 fibrinoid necrosis가 나타난다.
2) Cholesterol emboli
(1) 임상 증상 : Livedo reticularis, toe necrosis
(2) 병리 소견 : Cleft-like spaces (원래 cholesterol 있던 자린데 빠진 자리)
3) Thrombotic microangiopathies
(1) Hemolytic uremic syndrome
: 병리소견으로 fibrin thrombus 정도
(2) Thrombotic thrombocytopenic purpura
4) Antiphospholipid antibody syndrome
6. 사구체 침착 질환
1) Crystal : Cast nephropathy
: Multiple myeloma 같은 병에서 plasma cell이 monoclonal antibody를 많이 만들며 그에 따라 tubule을 막게 됨
2) Fibrillary : Amyloidosis
(1) AL amyloidosis
(1) 아밀로이드증이란? : 다양한 단백질이 fibril을 이루어 세포외 조직에 침착되는 질병군. Alpha-helix 보다는 protease에 저항성을 띄는 beta-pleated sheet의 형태로 침착이 된다.
(2) AL / AA : AA는 현재 몸에서 일어나고 있는 면역반응에 대해 생성되는 acute phase reactant protein가 원인이고, AL은 백혈병 / multiple myeloma 등에서 쓸 데 없이 만들어내는 많은 antibody가 콩팥에 침착이 된다.
(3) 병리소견
- LM : 세포가 없는 호산구성 물질이 많이 보이고, lobule의 모양들이 많이 깨져보인다.
- Congo red staining을 하고, 편광 현미경을 하면 apple-green birefringence로 보인다 !
- AL light chain 염색 시, lambda >> kappa light chain
- 전자현미경 상에서 방향성 없이 배열된 8~10nm의 fibril들이 보인다.
(2) Fibrillary
(3) Immunotactoid
3) Fine granular : Light chain deposit disease
(1) LM : Nodular appearance. DM nephropathy와 LM만 가지고는 구분이 안 된다.
(2) AL 과 다르게 kappa light chain이 beta sheet의 형태도 아니게 통째로 침착된다.
(3) Fibrin을 형성하지 않고 amorphos하게 쩜쩜쩜 (granular) 침착된다.
7. 유전성 질환
1) Thin basement membrane disease (COL4A3 / COL4A4)
: 상당히 흔하며, 단백뇨나 고혈압은 없다. Benign하게 가족들이 다 혈뇨를 보이지만, 콩팥의 병이 진행하는 경우는 거의 없으므로 따로 치료는 하지 않는다.
2) Alport's syndrome (X-linked, COL4A5)
: 이건 TBM 보다 심각하다. GBM이 두꺼워졌다 얇아졌다 하고 splitting 까지 일어나면서, mild proteinuria를 보인다. 주로 눈, 귀 등의 sensorineural deafness 같은 증상을 가족력으로 지닌다.
* Anterior lenticonus
3) Fabry's disease (X-linked, a-galactosidase A activity의 부족)
(1) 임상 증상
- Podocyte에 분해가 안 된 glycolipid의 침착이 일어난다.
- Acroparesthesia : 심한 복통, burning pain
- Angiokeratoma : Reddish-purple macules
- 땀이 적게나는 등..
(2) 병리 소견
- EM : Lamellar osmophlic inclusions (zebra bodies)
