: Serum sodium < 135mEq/L을 hyponatremia라고 한다. Hyponatremia가 발생되려면 수분이 축적되거나 혈장에 비해 고농도의 용액이 빠져나가야 하나 후자의 경우는 임상적으로 거의 없으므로, 거의 모든 저나트륨혈증은 수분의 축적에 의해 생긴다. 대개 ADH 분비 증가에 의한 수분 재흡수 증가에 의해서 발생하며, 예외적인 경우로는 primary polydipsia가 있다.
1. Plasma osmolarity를 우선적으로 봐야한다.
- 증가된 경우 : 혈장 Glucose가 증가 → Plasma osmolarity가 증가 → 세포로부터 수분이 나옴 → Hyponatremia
- 정상인 경우 : Hyperproteinemia나 hyperlipidemia 시 실제로는 낮지 않지만 검사방법의 문제로 인해 sodium이 낮게 나오는 pseudohyponatremia다.
- 대부분 수분이 증가하여 hyponatremia가 생기는 것이므로 plasma osmolarity가 낮아져 있다.
2. 그 다음은 Urine osmolarity를 측정한다.
- 감소된 경우 : plasma osmolarity는 낮아져있고, 동시에 urine osmolarity도 낮아져 있으므로 물을 너무 많이 섭취해서 피가 희석되고 소변도 많이 나오는 것이다. 따라서 primary polydipsia의 경우이다.
- 증가된 경우 : 대부분 정상 식이에서 소변이 못나가서 생겼을 것이기 때문에 소변은 농축되어있을 것이다.
3. ECF volume을 재서 그 원인을 감별한다
- 감소된 경우 : ECF 감소 → Effective circulating volume 감소 → ADH 증가 → 수분 재흡수 증가의 기전을 생각할 수 있다.
1 ) Diuretic excess : Thiazide ! ADH가 주로 작용하는 distal convoluted tubule에 작용해서 NaCl symporter를 막기 때문에, 소변으로 배출되는 sodium의 양은 줄이지 않으면서 물의 양은 늘린다. 이는 medullary interstitium에서의 hypertonicity를 유발하는 시작이 될 것이고, 그에 따라 소변의 농도가 계속 진해질 것이다.
cf) Loop diuretics : Loop of henle에서 NaCl transport를 막으므로 medullary hypertonicity를 사라지게 만든다. 그에 따라 소변이 농축이 안되어 ADH가 작용을 못하기 때문에 SIADH에 의한 hyponatremia의 치료를 유도할 수 있다.
2) Renal losses
3) Salt-losing deficiency
4) Ketonuria ..
- Euvolemia 인 경우 : 기본적으로 edema가 발생할만한 상황은 아니며 적절한 ECF 유지 기능이 남아있고, ECF 감소 없이 effective circulating volume이 줄어들만한 경우이다.
1) SIADH : ADH 상승 → 수분 재흡수 증가
- Hyponatremia with hypoosmolarity
- Urine osmolarity > 400mosm/kg
- Urine sodium > 30mEq/L
- Normal ECF volume
- Normal renal, hepatic, cardiac , adrenal and thyroid function
→ 통증 / 스트레스 / 마약성 진통제 / 암 / NSAID 등등 수많은 요인에 의해 발생할 수 있음.
2) Adrenal insufficiency
3) Hypothyroidism
→→ * Euvolemic hyponatremia 때 반드시 감별해야하는 세가지 질환 : SIADH, Hypothyroidism, Glucocorticoid deficiency
- 세포 외액이 상승한 경우
- 간경화
- 심부전
- Nephrotic syndrome
2) Acute or chronic renal failure의 경우, 신장이 나빠져서 물이 배설되지 않아 생긴다. 이는 이 때 까지의 ADH 에 의한 hyponatremia의 기전과는 다르다.
4. Hyponatremia의 증상
: 뇌부종의 증상이 나타난다 ! Headache, nausea, obundation, central herniation 등이 발생한다.
5. ECF volume status에 따른 치료방침
1) Hypovolemia : Normal saline ! Volume도 부족하고 sodium도 부족한 경우 3%가 넘는 saline을 이용해서는 안 된다.
2) Euvolemia
- Water restriction
- Furosemide (thiazide는 틀린 답이다 !)
- 3% saline (Sodium만 올려준다) : urine osmolarity가 높아져있는 상태이기 때문에, 일반 normal saline 정주 시에 normal saline 내의 sodium을 배출하고도 water가 남기 때문에 hyponatremia를 악화시킬 수 있다. 3% saline은 SIADH 환자 중에서도, 뇌부종 증상이 있거나, Na<120mEq/L의 심한 저나트륨증이 있는 경우 사용한다 ! 이 때에도, 반드시 천천히 (시간당 <0.3mEq/L) 교정하지 않으면 물이 brain에서 갑자기 나오면서 osmotic demyelination syndrome이 발생하게 된다. 특히 pons에 잘 발생한다.
- Vaptan (V2 vasopressin antagonist로, free water의 배설을 촉진 시킨다. SIADH 뿐만 아니라 간경화, 심부전 에서도 유용하게 쓰인다.)
3) Hypovolemia
- Water restriction
- Furosemide
- Vaptan
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