1) 언제?
: 주로 4~12월 사이, 특히 6~8월에 많이 생긴다. 한국 말라리아 특징은 겨울에도 생길 수 있다는 것이다.
2) 어떻게?
: 대부분 휴전선 근방에서 군인이 많이 걸려서 온다. 살짝 이남에서는 secondary infection도 있다. 이전에 re-emerging case로 유병률이 많이 높아졌다가 현재는 많이 줄어들었다.
3) 무엇이?
- Plasmodium vivax : 삼일열 원충
- Plasmodium falciparum : 열대열 원충
→ 원충은 진핵생물 (eukaryote) 이므로 생활사가 복잡하다 !
- 핵을 지녔으므로 stage마다 모습을 달리하게 된다. Gametocyte라는 형태로 몸 안에 있다가 모기에게 흡혈 당한 후 모기 안에서 oocyst 형태로 존재한다. 그 후 sporozoite 로 모기가 분비하는 항응고제와 함께 체내로 들어가게되고, 처음 들어와서는 간세포로 간다. 1~2주 정도 간세포 내에 존재하다가 터뜨리고 RBC로 들어가서 증식과 세포 용혈을 반복해서 일으킨다. 보통 한꺼번에 같이 깨뜨리고 나오기 때문에 regular periodic symptom이 특징이다. 한국 삼일열 말라리아는 '48시간' 마다 열이나는 것이 특징이다.
- 그럼 어떤 모기가 매개하는가? 주로 Anopheles species가 매개한다. 국내에서는 중국 얼룩날개 모기 (Anopheles sinensis)가 대표적이다. 주로 해가 진 이후 새벽까지 야외에서 주로 활동한다. 해외여행을 하거나 군인들이 많이 걸릴 수 밖에 없다 !
Culex species : 일본 뇌염 (작은 빨간 집모기) 을 매개하고 주로 야외에서 활동한다.
4) 증상
: 국내 삼일열 말라리아는 sever chill, spiking fever, extensive sweat으로 acute systemic symptom이 나타난다. 다르게 열대열 말라리아는 12~14일의 잠복기를 갖고 굉장히 심각한 medical emergency symptom을 보인다.
5) 진단
- Blood smear : thick & thin smear를 통해 species를 감별하고 stage와 치료효과 등을 확인한다.
- Rapid diagnostic test : 신속하게 ag-ab reaction을 이용하여 진단이 가능하다.
- PCR : 종의 감별이 가능하다.
6) 치료
- vivax : Chloroquine 14일 + primaquine 3일 (간 내 hypnozoite의 박멸을 위해)
→ 한국 삼일열 말라리아는 100% 잠복기 돌입을 하는 경우도 있다는 것이 특징이다. 사람 간에서 무증상으로 겨울을 나기 위한 방법으로 생각되며 long-term incubation을 하기 때문에 primaquine이 필수적으로 쓰인다. 난형열 말라리아 원충도 hypnozoite가 있는 것으로 알려져 있다.
- falciparum : Artemisinin - based combination therapy
7) 예방
: 일반적으로 긴 팔을 입는다던지 살충제, 모기장 등이 필수적이다. 열대열 말라리아의 에방을 위해서는 specific한 방법이 필요하다. Chloroquine에 내성이 있는 P.falciparum이 있는 지역으로 가는 경우 주 1회 mefloquine, 매일 atovaquone/proguanil, 매일 doxycyclin 등의 방법이 쓰인다. 하지만 태국-미얀마 국경이나 태국-캄보디아 국경으로 가게 되는 경우 chloroquine 은 당연하고 mefloquine 마저 내성을 띄므로 atovaquone/proguanil, doxycyclin의 방법을 사용해야 한다.
2. 쯔쯔가무시증 (가장 흔하므로 잘 알아야 한다.)
1) 언제?
: 10~12월
2) 어떻게?
: 들쥐가 갖고 있던 털진드기가 팬티 속, 겨드랑이, 오금 등 습한 부위에서 사람을 물고 병원체를 전파하게 된다. 병원체는 intracellular organism으로 혈관 내피세포에서 증식하며 전신적 혈관염을 일으킨다.
3) 무엇이?
: Rickettsia 류의 orientia tsutsugamushi 에 의한 감염이다.
4) 증상
: 잠복기 2주 정도 있다가 발병 3~7일 후 피부에 혈관염에 의한 maculopapular rash를 일으킨다. 진드기가 문 자리에는 eschar를 형성하고 전신적으로 열이 나면서 lymphadenopathy를 일으키는 것이 특징이다. 혈관염에 의한 myocarditis, interstitial lung disease, intracranial bleeding 등도 동반할 수 있다.
5) 진단
: 표준적으로 간접 면역 형광 항체법을 이용하여 진단한다.
6) 치료
: Doxycyclin 100mg bid 7일간 투약하는 것이 표준치료이며, 임산부나 소아는 azithromycin을 쓴다. 대부분 48시간 이내에 발열이 소실되고 두통과 근육통은 4~5일에 걸쳐 호전된다.
3. 렙토스피라증
1) 언제?
: 10~12월
2) 어떻게?
: 보균동물의 근위 신세뇨관에 있다가 소변을 통해서 피부나 점막을 통해 침범된다. 태풍이 오고 벼가 쓰러졌을 때 벼를 세우면서 원인 모르는 발열이 시작되는 것이 일반적인 history다. 평균 10일 정도의 잠복기를 가진다.
3) 무엇이?
: 스피로헤타 속에 속하는 leptospira
4) 증상
: 발열, 근육통, 구토, 결막 충혈, 복통 등 패혈증기를 1주 정도 앓다가 후에 organ symptom을 시사하는 면역기 증상이 나타난다. (수막염, 포도막염, 출혈, 황달, 신부전 등등..) Hemoptysis가 특징적이다.
5) 진단
: 매우 다양한 임상발현이 나타나므로 의심이 중요하다. 실제 병원에서는 매독처럼 serologic assay를 한다.
6) 치료
- Mild : doxycyclin 100mg bid po
- Moderate to severe : Penicillin G or ceftriaxone IV
4. 신 증후군 출혈 열
1) 언제?
: 10~12월
2) 어떻게?
: 감염된 설치류의 침, 소변, 분비물과 직접 접촉을 하거나 에어로졸화 된 소변을 통해 호흡기 감염이 일어나면서 발생한다. 잠복기는 10~25일 정도이다.
3) 무엇이?
: Hantaan virus, Seoul virus (bunyaviridae)
4) 증상
- Febrile phase : 발열, 오한, 두통, 요통. 특히 conjunctiva 뿐만이 아니라 soft palate와 axillary area에 petechia가 생기는 것이 특징이다.
- Hypotensive phase : 열 떨어지면서 혈압이 떨어지기 시작한다.
- Oliguric phase
- Diuretic phase : 이러면서 renal failure가 아주 잘 생긴다.
- Convalescent phase
5) 진단
: 혈청학적 진단
6) 치료
: 대증적 치료. 투석하고, fluid 주고..
5. 중증 열성 혈소판 감소 증후군
1) 언제?
: 4~11월 (참진드기의 활동이 활발)
2) 어떻게?
: 주로 작은소피참진드기 (Haemaphysalis longicornis)에 물려서 감염이 된다. 뿐만 아니라, 환자의 혈액이나 체액에 노출되어 전파될 가능성도 있다. 잠복기는 6~14일 정도이다.
3) 무엇이?
: SFTSV (Bunyaviridae)
4) 증상
: 고열과 위장관계 증상이 주 증상이다. 대부분 혈소판 감소도 동반하는 것으로 알려져 있다.
5) 진단
- RT-PCR
- 혈청학적 검사
* 만약 열은 지속적으로 나는데, routine lab에서 이상을 발견할 수 없다면?
1. Endocarditis
2. Blood culture에서 동정이 안되는 intracellular organism
등을 생각해볼 수 있다..
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