Liver cirrhosis의 합병증 : Varix

1. Varix는 환자가 어떻게 찾아올까?
: 주로 간경화 진단을 받고 예방적 내시경을 하다 발견을 하지만, bleeding 후에 찾아오는 경우 hematemesis나 melena를 주소로 찾아온다.

2. Varix는 왜 생길까?
: Portal vein의 압력이 높아져서 drainage 되던 피들이 우회하여 esophageal, gastric varix 또는 hemorrhoid 등으로 나타나게 된다. 가장 흔하게 문제가 되는 것은 esophageal varix이다.

Liver cirrhosis 환자의 약 1/3에서 esophageal varix가 존재했고, 간경화 환자 중 대다수에서 일생동안 varix가 발생한다. Varix가 있던 환자의 1/3은 출혈을 경험하게 된다. 특히 varix가 크고, distal esopahgus에 있거나, 간경화가 심하게 진행한 경우 출혈이 잘 발생할 수 있다. 뿐만 아니라 특히 내시경 상에서 endoscopic stigamata (red wale signs, hematocystic spots, diffuse erythema, bluish color, cherry red spots or white nipple spots) 가 있는 경우 출혈이 잘 발생하는 것으로 알려져 있다.

3. 환자가 esophageal variceal bleeding으로 내원한 경우 해야할 일은?
: 이는 응급상황이므로 반드시 알고 있어야 한다.

   1) Asphyxia의 예방을 위해 옆으로 눕힌다.
   2) 하지를 올려서 venous return을 증가시킨다.
   3) Vital sign을 check하면서 line을 잡는다. 수혈을 하려면 적어도 18 gauge의 needle을 꽂아야 한다.
   4) Systolic blood pressure가 90~95mmHg가 될 때 까지 normal saline을 full drop한다.
   5) 그러고 terlipressin, somatostatin, octreotide 같은 혈관 수축제를 투여한다. 이는 splanchnic vasoconstriction을 유발해서 portal, variceal pressure를 감소시켜 balloon tamponade 만큼이나 지혈을 효과적으로 유도한다.
   6) 이후 vital sign이 stable해져야 시술적 치료로 넘어간다.
   7) 출혈이 너무 심해서 내시경적 치료가 불가능한 경우 Sengstaken-Blackemore tube를 이용하여 balloon tamponade를 한다. 24시간 넘게하면 rupture의 위험이 있으므로 주의한다. 그게 아니라 내시경적 치료가 가능하다면 표준적으로 endoscopic variceal ligation을 시행한다. Gastric varix에 의한 출혈이라면 endoscopic variceal obturation을 시행한다.
   8) 그럼에도 불구하고 중재적 치료법이 필요하다고 여겨지면 transjugular intrahepatic portosystemic shunt를 시행한다. 이는 hepatic vein과 portal vein을 stent로 이어주는 것으로, 가장 흔한 합병증은 stenosis이고 그 다음으로 흔한 합병증은 hepatic encephalopathy이다. 따라서 지속적으로 follow up을 요하고 hepatic encephalopathy가 심한 환자에서는 시행할 수 없다.

4. 그 후 재출혈을 예방하기 위해서는 어떻게 해야하는가?
: 재출혈은 출혈을 경험한 환자의 80%에서 나타난다. 예방을 위해 non-selective beta blockade를 쓰면서 endoscopic variceal ligation을 반복 시행하는데, 이 때 beta blockade는 primary prophylaxis에서만 써야한다는 사람도 있고, 재출혈 예방을 위해 써도 된다는 사람도 있다.

5. 그렇다면 출혈이 아직 일어나지 않은 환자에서 varix가 발견된 경우 어떻게 하는가?
: 반복적인 endoscopic variceal ligation이 표준적 치료는 아니지만, 우리나라 같이 의료보험이 잘 적용된 나라에서는 시행한다. Non-selective beta blockade (propanolol, nadolol)의 사용이 표준이다. Cardiac output을 줄이고 alpha adrenergic activity를 줄임으로써 splanchnic vessel에 직접적으로 혈관 수축을 일으킨다. 하지만 congestive heart failure, arrhythmia, asthma, diabetes mellitus 등의 환자에서는 사용할 수 없으며 부작용으로는 특히 cough가 잦게 발생하는 것으로 알려져 있다.