항암제의 부작용

• Nonspecific 

1. Myelosuppression 

  1) 서론

    (1) Vincristine, bleomycin, L-asparaginase를 제외하고는 대부분 있음. 

    (2) 투여 후 6~14일에 neutropenia가 심해지는 그룹과, 6주후 가장 많이 감소하는 그룹이 있다. 

  2) Anemia 

  → 농축 적혈구의 수혈. EPO는 무조건 하지 않고 curable하지 않은 특정한 경우에만 사용한다. 가능한 anemia를 correction할 수 있는 행위는 다 하는 것이 좋다. 

  3) Thrombocytopenia

    (1) 위험한 정도는 잘 나타나지 않음

    (2) >10000/mm3 이 목표, leukemia는 20000

  4) Neutropenia 

    (1) Febrile neutropenia : Neutropenia + 38.5도 이상 / 3번 연속 38도 이상. 환자가 열감을 호소하지 않더라도 즉시 체온을 측정하고 감염의 가능성을 평가해야한다. 체온이 떨어져버리고 hypotension 등의 감염의 증상을 보일 수 있다는 것을 기억해야한다. 

    (2) 사망률은 nadir ANC와 반비례, 500/mm3 보다 작으면 사망률 증가한다
    (3) Initial evaluation : rectal exam 같이 trauma를 조금이라도 줄 수 있는 것은 피하고, 반드시 blood culture를 내야한다 !  

    (3) 치료

      - 경험적 항생제 투여가 필수 

        * Fever focus (-) : Anti-pseudomonal activity

        * Skin / catheter : Vancomycin

        * Anaerobe (+) : Metronidazole, imipenem 고려

        * Fever focus (-) + 7일 이상 지속 : Antifungal agent
        * 혈역학적 불안정, 심각한 sepsis의 sign, blood culture에서 gram positive 양성, catheter related, skin of soft tissue, severe mucositis인 경우 gram positive를 cover한다. 그 외에는 gram negative, 특히 pseudomonas를 타겟으로 하여 항생제를 사용한다. 

      - Fever focus w/u 

      - G-CSF : 항암치료 종료 후 24~72시간 이후에 투여 : 1st, 2nd에 따라 적응증이 다르다. Primary prophylaxis는 febrile neutropenia의 risk가 20% 이상인 환자에게서 시행하고, secondary는 항암제로 curable한 질병들에서는 용량을 낮추지 않고 항암제의 효과를 유지하면서 시행하는 것이다.  

2. Hemorrhagic cystitis

  1) 적절한 hydration

  2) Bladder protectant : MESNA (mercaptoethane sulfonate) 

  → urinary tract  내에서 toxic metabolite를 비활성화 시킨다. MESNA가 배출되며 활성화되어 ifosfamide나 cyclophosphamide의 대사산물과 결합하는 방식이다. 

3. Emesis, nausea, vomiting : m/c, predictable and preventable ! 

  1) Risk factors 

    (1) Patient-related 

      - Younger

      - Female 

      - 술을 많이 먹은 경험이 없을 때 

      - 한 번 겪어본 환자들이 매우 심하다. 따라서 처음부터 예방하는 것이 중요하다. 환자들의 경험에 의해 약에 대한 거부감이 심해져서 생기는 경우가 많으므로 항구토제를 꼭 먹으라고 해야한다 ! 

    (2) Treatment-related 

      - High drug dose

      - High emetogenicity for chemotherapy 

        * Anthracycline, Cyclophosphamide, Cisplatin !! 

  2) Mechanisms 

    (1) Peripheral : GI의 enterochromaffin cell에서 serotonin을 받아들여 medulla의 trigger zone으로 vagal nerve를 타고 가서 반응을 일으킴 

    (2) Central : Substance P가 NK1 receptor에서 붙어서 nucleus tractus solitarius로 간다. 

  2) Classification

    (1) Acute : 24시간 이내, 4~6시간에 peak  

    → Peripheral mechanism 

    (2) Delayed : 24시간 이후, 2~3 days 후 peak 

    → Central mechanism

    (3) Anticipatory : 항암제 투여 전에 발생. 첫 주기부터 N/V 조절이 매우 중요 

  3) 치료 

    (1) 원칙 

      - Prevention >>> Treatment !! 

      - 치료의 emetic risk를 보고 anti-emetics를 잘 고르는 것이 중요하겠다.  

    (2) 약제 

      - NK-1 antagonist : ~pitant

      - Type 3 serotonin receptor antagonist : ~setron

      - Dexamethasone

      - Olanzapin 

    (3) 치료방법

      - High emetic risk : four drug combination 

      - Moderate risk : Carboplatin based 인 경우에만, NK-1을 추가하고 olanzapin은 빼라. 

      - Low emetic risk : Dexamethasone / type 3 serotonin receptor antagonist / dompamin receptor antagonist 중 하나를 사용한다. 

      - Minimal emetic risk : No routine prophylaxis

      - Anticipatory : 행동요법, 침, benzodiazepine 등 가능.. 

4. Alopecia : doxorubicin, docetaxel

5. Stomatitis, diarrhea : 5-FU, irrinootecan
  1) Stomatitis : 주로 저절로 낫는다. Oral candidasis, HSV, bacteria 등에 의해 superimposed infection이 나타나는 경우 빠른 치료가 필요하다. 5-FU 등을 주사할 때에 입에 얼음 물고 있으면 박테리아가 vasoconstriction으로 잘 안가더라..
  2) Diarrhea : 구조적으로 acetylcholine이랑 비슷해서 cholinergic system을 자극하여 침 / 눈물 / 설사 등이 가능하다. 그에 따라 atropine, hydration 등으로 대증적 치료를 해준다. 

6. 생식세포 손상 : alkylating agent

7. 2차 암 (leukemia) : alkylating agent 

• Specific

1. Dilated cardiomyopathy 등 심장 부작용 : doxorubicin

2. Pulmonary fibrosis 등 폐 부작용 : bleomycin, cyclophosphamide

3. 신장 : clisplatin, methrotrexate

4. 간 : methrotrexate 

5. 말초 신경 : vinca alkaloid, paclitaxel, oxaliplatin 

6. HUS : mitomycin-C