Genitourinary system cancer

1. Renal cancer

1. Renal masses에 대한 평가

1) Ultrasonography

: Smooth cyst wall, internal echo 없이 동그란 모양, acoustic shadow가 없으면 Simple cyst라고 규정한다. 확실하게 simple cyst가 아니라고 판단이 되면 무조건 다 CT 찍어본다. 

2) CT

: 어떠한 신장의 종괴라도, 조영제에 의해 15HU 이상 조영 증강이 되면 다른 것으로 증명되기 전까지는 다 RCC라고 생각한다. -20HU 이하로 negative CT attenuation을 보이면 angiomyolipoma를 의심해야한다. 지방 성분이 풍부하기 때문이다 ! 

→ 즉, CT-enhancing되는 종괴에서도 10% 정도는 양성일 가능성이 있고, Oncocytoma나 지방이 부족한 angiomyolipoma에서는 RCC와 감별이 안 된다는 것이다. 

→ Biopsy가 필요하다 ! 

3) MRI

: Gadolinium 을 이용하고, 주변 조직으로의 invasion과 thrombus를 잘 볼 수 있다는 장점이 있다. 그러나 eGFR<40ml/min의 CKD에서는 Nephrogenic systemic fibrosis가 가능하다는 단점이 있다. 

4) Renal biopsy 

  (1) 전통적인 적응증 

    - 신장 농양이 의심될 때 

    - RCC가 전이상 암과 림프종 중 감별이 필요할 때 

  (2) 매우 정확하고, 출혈이나 기흉 등의 부작용이 1% 미만에서 가능하다.   

2. Bosniak classification (cystic renal mass) : CT !! 

1) Category I

: Uncomplicated, simple, benign → 관찰

2) Category II

: Minimally complex cyst. Septum이나 wall에 칼슘이 있고, cyst의 감염 소견이 보임. 특별한 surveilance는 필요 없다. 

3) Category IIF 

- Enhancement는 없지만, wall과 septa가 두꺼워져 있다. 

- 3cm 이하면 II이지만, 이건 3cm 이상이거나 완전히 신장 안에 있다. (Hyperdense)

- 암으로 진행할 가능성이 5~10%이므로 추적 관찰한다. 

4) Category III

- Wall, septa가 확실히 두꺼워져있고, Enhancement가 관찰되는 것이 특징이다. 

- 50% 이상에서 악성 소견을 보이므로 건강한 환자에게서 surgical exploration이 필요하다. 이러한 complex cyst에서는 fine needle aspiration은 하지 않는다. 

5) Category IV

: Irregular, shaggy한 margin과 함께 커져있다. III와 마찬가지로 solid, enhancement가 있으며 대부분 cystic RCC이므로 수술해야한다. 

3. Renal cell carcinoma - 서론 

1) Epidemiology

: 6~70대에 많이 발생. 2~3%만 유전적이고 대부분 sporadic하다고 생각되어진다. 

2) Etiology

  (1) 담배 

  (2) 비만 / Western diet

  (3) 고혈압 

  (4) 가족력 / tuberous sclerosis 같은 familial syndrome 

  (5) ESRD 

3) Familial RCC & molecular genetics 

  (1) Tumor suppressor genes 

    - VHL * → von Hippel-Lindau syndrome 

    : VHL protein complex는 Hypoxia-inducible factors 1&2 (HIF-1 & HIF-2)를 낮게 유지하는 데에 있어서 중요한 역할을 한다. 얘네는 세포가 산소가 부족하다고 느끼게하고, 계속 영양분을 공급하도록 한다. VHL mutation에 의해 계속 세포에 HIF가 축적되고, VEGF의 발현 또한 상승을 증가하게 한다. 

    - PTEN *

    : mTOR을 억제하던 유전자에 변이가 일어나며 과활성화가 되어 종양을 만든다. 

  (2) Oncogenes : c-MYC, c-ERBB1, c-Ha-RAS, c-FOS, RAF-1

4) Fuhrman's system : clear cell RCC에서 예후 요인으로 작용 

4. Renal cell carcinoma classification (최근에는 10개) 

1) Clear cell 

  (1) Grossly : 노랗고, 혈관이 아주 많이 보인다. 다른 암보다 venous tumor extension이 흔하다. 

  (2) Microscopic 

  (3) 예후 : Papillary나 chromophobe 보다 나쁜 예후를 보임 

  (4) 면역치료에 잘 듣는다. 

  (5) VHL mutation / 3번 염색체 alteration이 흔하다 ! 

2) Papillary

  (1) 두번째로 흔하다. 10~15% 정도 

  (2) 주로 renal cystic disease를 동반한 ESRD에서 흔하다. 

  (3) Grossly : Multicentric 하게 다발성으로 생긴다 ! 

3) Chromophobe 

4) Collecting duct

5) Unclassified 

5. Renal cell carcinoma의 특징 

1) Clinical presentation 

  (1) 대부분 asymptomatic 하게 incidentally found

  (2) Hypercalcemia : PTHrP 의 생산 

  (3) Hypertension : Renin의 생산 / 신동맥 협착 / AV fistula 

  (4) Polycythemia : EPO의 생산 증가 

  (5) Stauffer syndrome : Nonmetastatic hepatic dysfunction 

2) Staging : CT !! 

  (1) T

  - T1 : 7cm 보다 작고 kidney 국한 (a는 4까지) 

  - T2 : 7cm 보다 크고 kidney 국한 (a는 10cm까지)

  - T3 : 부신이나 gerota fascia는 침범하지 않고, 주요 정맥이나 주변 조직 침범 

    a는 renal vein, sinus fat / b는 vena cava 침범, 횡격막 밑 / c는 vena cava 침범, 횡격막 위  

  (2) N

  - 없으면 N0

  - 있으면 N1

3) Prognosis 

  (1) TNM stage

  (2) Performance status

  (3) Tumor grade 

  →  이 세가지가 예후에 가장 중요한 요소 !! 

4) Treatment (localized)

  (1) Radical nephrectomy

  : 주로 CKD가 기저로 있을 때 ! 결과는 stage에 따라. 24% 정도는 재발을 한다. 주로 T1a에서의 standard. 

  (2) Partial nephrectomy

  (3) Thermal ablation

  (4) Active surveilance 

  (5) IVC involvement → IVC thrombus의 staging, 마찬가지로 CT ! 

    I : Renal vein ostium의 근처 

    II : 간 밑에 까지 

    III : Intrahepatic portion : pringle maneuver, milking procedure 

    IV : 횡격막 위로 : cardiopulmonary bypass and hypothermic circulatory arrest 

5) Treatment (metastatic clear cell RCC, VHL mutation) 

  (1) MSKCC risk factors 

    - Low karnofsky performance status (<80%) 

    - High serum LDH (UNL 1.5배)

    - Low Hb (<LNL)

    - High corrected serum Ca (>10mg/dl)

    - 첫 진단 부터 systemic therapy까지 1년이 안 걸렸을 때 

  (2) Risk gorup

    - Favorable : 0개 

    - Intermediate : 1~2개

    → Sunitinib (VEGFR, PDGFR), bevacizumab (VEGF antibody), pazopanib (VEGFR)

    - Poor : 3개 이상 → Temsirolimus (mTOR target)

2. Bladder cancer

1. Introduction 

1) Epdiemiology 

: 주로 70세 정도에서 진단되고, environmental toxin과 큰 관련이 있어보인다. 한국 남자 암 발병률 9위 ! 

2) External risk factors 

  (1) Smoking : m/c

  (2) Occupational : rubber, dye industry

  (3) Radiation

  (4) Chemotherapy : Cyclophosphamide 

3) Staging 

  (1) Ta : Non-invasive papillary carcinoma 

  (2) Tis : Flat tumor, urothelial carcinoma 

  (3) T1 : Lamina propria까지는 가고, 근육층은 침범하지 않음. 

  (4) T2 : Muscularis propria, 근육층 침범 !! 

  (5) T3 : Perivesical soft tissue

  (6) T4 : Extravesical tumor (prostatic stroma, seminal vesicle, uterus, vagina, pelvic wall, abdominal wall 침범) 

4) Diagnosis 

  (1) 85%의 환자에서 첫 증상으로 "Painless한 혈뇨 !!". 염증에 의한 것이라면 통증이 있을 것이다. 

  (2) 혈뇨로 온 경우, 가장 standard로 CT를 찍어봐야한다 ! 

    * Dark color : 신장이나 상부요로 기원 (정체 기간이 길다.)

    * Man, initial hematuria : 요도 

    * Man, terminal hematuria : 방광목, 전립선 

    * Total hematuria : 상부의 상부요로 

2. Non-muscle invasive bladder cancer (Ta, T1, and CIS) 

1) Clinical presentation

  (1) 주로 환자가 처음 방광암을 진단 받을 때에 non-muscle invasion으로 발견된다. 

  (2) 1/3 정도 hematuria가 온다. Irritative voiding symptom이 있기도 하다. 

2) Grading and biology 

  (1) Stage 보다는 grading이 예후에 중요하다 ! Tis > T1 > Ta 순으로 예후가 나쁘다. 

  (2) CIS : Premalignant로 생각하고, 치료 안하면 muscle invasion 할 것이라고 판단한다. 암에 준해서 치료를 해야한다. 

  (3) T1 : 주로 papillary의 모양. Nodular하거나 sessile하면 깊은 침범을 의미. 

3) Endoscopic surgical management 

  (1) Transurethral resection of bladder tumor 
  (2) Intravesical therapy
    - Mitomycin C or Epirubicin : 방광 수술 한 후 하루 이내에 점막에 항암제를 도포하면 재발을 막을 수 있을 것이다.
    - BCG : 주로 이걸 사용한다. 결핵균으로 면역반응을 일으켜 재발을 막는다. High grade tumor progression을 억제하는 유일한 약제이다.
  (3) Early cystectomy : progression 확률이 높은 환자나, intravesical therapy를 했는데도 계속 재발하는 환자에게서 시행 가능.

3. Muscle invasive cancer 

1) Clinical presentation 

: 방광암은 superficial하게 있다가 내려가는 개념이 아니다. 대부분 거의 처음부터 근육층을 침입하거나 안하거나로 나뉘어서 생각된다. 2~30%의 환자에게서 initial presentation으로 나타난다. 

2) Clinical staging 

  (1) Transurethral specimen analysis 가 gold standard이다 ! 

  (2) TUR-bx 결과 T2로 진단되면, CT를 찍어서 metastasis를 확인한다. 

3) Treatment

  (1) Radical cystectomy with lymph node dissection : cT2-T4에서의 gold standard therapy이다. 

  (2) LN 까지 침범했으면, cisplatin-based chemotherapy를 시행한다. T2는 neoadjuvant만 시행하고 adjuvant는 잘 안하지만, 그 위로는 둘 다 하는 것이 생존률 향상에 도움이 된다. 

3. Prostate cancer

1. Introduction 

1) Anatomy 

  (1) Prostate : Dihydrotesterone으로 부터 자극을 받는다 

  (2) Seminal vesicle : Testosterone으로 부터 자극을 받는다.[ 

  (3) Anatomic site : Prostate glandular element의 75%를 구성하는 peripheral zone에서 carcinoma가 발생한다. 

2) PSA

  (1) 그게 뭔데? : Serine protease / arginine esterase 처럼 작용을 해서 semen이 딱딱하게 굳지 않게 해준다. 

  (2) 피에서 나온다? : 원래 seminal vesicle을 둘러싸고 있는 막은 엉성해서 피 속으로 나오기도 한다. Gland의 크기에 비례해서 diffusion 되는 양이 많아지고, 나이가 많아져도 혈류에 많이 존재하게 된다. 또 염증이 생겨도 혈류의 증가로 인해 많아진다. (acute prostatits) Benign prostate hypertrophy에 의해서는 10 정도까지 상승 가능하지만, cancer는 vesicle membrane을 무너뜨리기 때문에 훨씬 많은 양이 나온다. 오히려 그렇기 때문에, prostate를 완전히 침범하는 전립선 암에서는 PSA production이 낮을 수도 있다. 

→ PSA level은 악성의 정도와 비례하지도 않고, cancer-specific하지도 않다 ! 

3) Digital rectal examination

: Peripheral zone에 생기기 때문에 rectum을 경유해서 만질 수 있다. PSA test와 DRE가 같이 시행될 때에, 전립선 암의 detection rate가 가장 높아진다 ! 

4) 역학

: 국내에서 5번째로 흔하며, 서구화된 식단과 선별검사 등으로 인해 가장 빨리 발병률이 증가하고 있다. 

5) Risk factor : genetics and environment 

  (1) Genetic : 동양 << 흑인, 백인 

  (2) Androgen : Prostate는 DHT로 성장하니까.. 하지만 그 level에 비례해서 cancer risk가 증가하는 것은 아니다. 

  (3) Dietary fat : 지방 섭취에 연관관계가 높은 것 같다 

2. Prostate cancer pathology 

1) Prostate intraepithelial neoplasia 

: Basal cell이 아직 없어지지 않은 상황. High grade PIN은 precancerous lesion이라고 생각한다. 10~20%는 재생검 시 암으로 발견된다. 

2) Adenocarcinoma

: 95%, 주로 peripheral zone !

3) Transitional cell carcinoma 

4) Gleason grading system : primary + secondary grade 

: 3~5가 cancerous lesion이라고 생각함. 1,2는 X 

  (1) 6 : Well-differentiated 

  (2) 7 : Moderately differentiated

  (3) 8-10 : Poorly differentiated 

5) TNM staging 

  (1) T1 : 만져지지도 않고 , 보이지도 않아 !

  (2) T2 : 만져지긴 하는데, 전립선에 국한되어 있어

  (3) T3 : Prostate capsule을 벗어나기 시작했다 . 

  (4) M1b : BONE ! 

3. Prostate cancer diagnosis 

1) Transrectal ultrasonography : 도움 X

: Impalpable lesion에서 hypoechoic lesion으로 보임. 그러나 조직검사해도 cancer가 쉽게 나오지 않는다.

2) CT 

: 민감도가 낮지만, nodal status를 평가하는데에 유용하다. T3이고 bone scan 정상인 그룹에서 써보면 유용할 것 같다. BONE scan 정상인 그룹 ! 

3) MRI 

: Zone 평가에 유용하다. 하지만 이걸로도 staging이 정확하지는 않다. DWI에서 diffusion되지 않는 부위가 딱딱할 것이므로 cancer라는 것을 짐작 가능하다. 그 외 apparant diffusion coefficient mapping이나 dynamic contrast enhanced image가 도움이 된다. 

4) Bone scan

: 전립선 암은 뼈로 전이를 많이하므로 bone scan을 가장 많이 찍는 암이다 ! PSA가 10ng/ml 이상이거나 bone pain이 있는 경우 indication이 된다. 

4. Treatment

1) 자연경과 

: Localized cancer 치료하면 10년 생존율이 90%가 넘는다 ! 전립선 암을 전부 치료했음에도 (절제해냈음에도) PSA가 상승한 경우 mortality가 상승하는 형태를 보인다. 

2) cT1-2 : Local therapy 

  (1) Active surveilance

  : 잘 죽지도 않는데? 대신 6개월에 한 번씩 PSA, MRI 등 하면서 확인하자.

  (2) Radical prostatectomy

  (3) Radiotherapy 

3) cT3

  (1) Primary surgery

  (2) Radiotherapy + Adjuvant androgen deprivation

  (3) Primary androgen deprivation 

  : 수술이나 방사선 치료 힘든 사람에게. 암이 3년 정도 지나면 암이 자체적으로 남성호르몬을 생성해내서 먹고 산다. 따라서 adjuvant용으로만 사용해야지, 근본적인 치료로는 적절하지 않다. 

4) Metastatic 

  (1) Androgen deprivation

  (2) LHRH agonist / antagonist 

  (3) Orchiectomy 

  (4) Androgen receptor blocker 

5) Castration resistant prostate cancer 

: 고환 절제하듯이 남성호르몬을 쭉 떨어뜨려도 androgen을 계속 만들어서 먹고 산다. New anti-androgen이나 androgen synthesis inhibitor 등을 사용한다. 

4. Testicular cancer 

1. Introduction

1) Epidemiology 

  (1) 20~40 에서는 가장 흔한 암, 15~19에서는 백혈병 다음
  (2) Three age peaks

    - Infancy

    - 30~34

    - 60

2) Risk factors 

  (1) Cryptorchidism : 잠복고환, 온도 높은 상태에서 transformation 많이 함
  (2) 가족력
  (3) 한 쪽에 생겼으면 반대 쪽에도 잘 생김
  (4) Intratubular germ cell neoplasia (=carcinoma in situ)

3) Pathogenesis

  (1) Seminiferous tubule에서 primitive cell들이 cancer로 변화한다. 대부분 ITGCN에서 develop하게 된다.

  (2) 5% 정도는 extragonadal하게 시작한다. 후복막이나 종격동에서 (midline) develop하는 게 제일 많다.

2. Classification : 사실 embryonal carcinoma + teratoma의 조합이 가장 흔하다. (mixed germ cell tumor) 

1) Intratubular germ cell neoplasia

: Primitive cell이 maturation이 되면서 lumen 가까이 가야하는데, 이상이 생겨서 seminiferous tubule 내에서 basal 쪽에 분화가 덜 된 채로 멈춰있다. 

2) Seminoma : m/c

  (1) NSGCT보다 늙은 3~40대에서 호발 

  (2) 15%에서 hCG를 분비하긴 하지만 확실한 예후적 인자로 작용 X

  (3) 이 자체로 NSGCT의 common precursor가 된다. 

  (4) Grossly : 경계가 좋은 회백색의 종괴 

  (5) Microscopic : Lymphocyte를 포함하는 fibrovascular septa 

* Non-seminoma germ cell tumor

3) Embryonal cell carcinoma

  (1) NGSCT 중에 가장 분화가 덜 되었음. 심한 탈분화를 보이며 1/3에서 전이를 동반하고 seminoma보다 훨씬 악성이다. 

  (2) 2~30대에서 호발

  (3) Grossly : 경계가 불분명한 회백색의 종괴 + 출혈 / 괴사 

4) Yolk sac tumor

  (1) 4개월~3세에서 호발 

  (2) Grossly : 경계가 불분명한 점액성의 균질한 황회백색의 종괴 

  (3) Microscopic : Schiller-duval body. 불규칙한 강 모양. 

  (4) AFP (+) hCG (-)

5) Teratoma

  (1) 두 가지 이상의 배아층에서 유래한 세포 성분으로, 꽤 잘 분화되어있는 것이 많다. 분화도를 구분하는 것이 임상적 의미를 갖진 않는다. 

  (2) 순수 기형종은 영아나 어린이 호발 

  (3) Chemotherapy에는 저항성을 가지므로 수술로 제거하는 것이 특징이다. 

6) Choriocarcinoma 

  (1) 10~30대 호발

  (2) 드물지만 가장 악성인 놈이다. 대부분 후복막을 통해 전이가 되지만 이 암은 혈행성 전이가 일어난다. 주로 Lung, liver, brain에 많이 전이한다. 

  (3) AFP (-) hCG (+)

3. Diagnosis

1) 증상 

: NSGCT에서는 급성 고환 통증이 있을 수 있지만, 대부분 "Painless testis mass"로 내원하는 경우가 많다. 

* Initial management

2) Scrotal US : Hypoechoic !! 

3) Serum tumor markers 

  (1) AFP

    - Embryonal cell carcinoma & yolk sac tumor (+)

    - Choriocarcinoma & seminoma (-) 

  (2) hCG

    - Choriocarcinoma & embryonal cell carcinoma (+) , >5000 IU/L

    - 15%의 seminoma에서도 분비 

  (3) LDH 

    - Lymphoma !

    - 초기보다, advanced 된 상태에서 분비된다. 

4) Orchiectomy

  (1) Radical

  : 조직학적 진단과 primary T stage를 확인 가능하다. 

  (2) Testis-sparing 

  : 논란이 많다.. 

4. Staging : T/N/M/S(Serum tumor markers) 

1) Stage I : 고환에 한정 

  (1) Stage IS : 영상 등으로는 보이지 않지만 tumor marker는 지속적으로 나올 때 

  (2) 대부분의 seminoma가 여기에 위치한다. 

2) Stage II : Lymph node metastasis

  (1) N1 은 2cm 보다 작게, N2는 2~5cm, N3는 5cm보다 크게 

3) Stage III : Supra-diaphragmatic nodal / visceral metastasis 

  (1) M1a 는 non-regional nodal 또는 폐 전이 

  (2) NSGCT는 I, II, III를 33%씩 고르게 분포한다. 

4) Imaging modality 

  (1) 대부분 choriocarcinoma를 제외하고는 림프 시스템을 통해 전이한다. 가장 많이 후복막으로 전이한다 ! 오른 쪽 고환은 inter-aortocaval lymph node로 먼저 빠지고, 왼 쪽 고환은 para-aortic lymph node로 먼저 빠진다. 

  (2) MRI는 큰 도움이 되지 않는다.

  (3) Abdomen and pelvis CT : ROUTINE

  * 특정 조건에서만 시행하는 검사들 

  (4) Chest CT

    - 고환 절제 후에도 계속 serum tumor marker의 상승 

    - 전이의 소견 발견 

    - Chest x-ray에서 이상 소견을 발견 했을 때 

  (5) Bone scan 

  (6) Brain CT : hCG가 10000mU/ml 이상 엄청 높은 경우 뇌전이의 가능성이 있으므로. 

5) IGCCCG risk classification 

  (1) Seminoma 

    - Good : Nonpulmonary VISCERAL metastasis X

    → 90% ! 

    - Intermediate : Nonpulmonary visceral metastasis O 

    - Poor : 없다 ! 

  (2) NSGCT

    - Good : Post-orchiectomy serum tumor marker level이 낮다 

    → 56%

    - Intermediate

    → 28%

    - Poor : Mediastinal primary / nonpulmonary visceral metastasis 

    → 16%

5. Treatment - Seminoma

1) 원칙 

: 전이가 되었어도 cure의 가능성이 있기 대문에 아주 aggressive하게 치료한다 ! Cytopenia가 있어도 chemotherapy를 시행한다. 

2) Stage I 

: 현재는 4cm 보다 작고 rete testis를 침범 안했으면 그냥 surveilance하는 것이 원칙이다. 이전에는 adjuvant radiotherapy를 했었지만 현재 하지 않는다. Carboplatin 단독 요법으로 adjuvant chemotherapyr ! 

* Stage IS 는 BEP chemotherapy를 한다. 

3) Stage IIA, IIB : Radiotherapy

: First-line chemotherapy 시에 100% cure한다. 

4) Stage IIC, III : Induction chemotherapy 

: Good risk는 BEP 3회에 EP 4회 

5) Chemo 후에도 residual mass가 있다면? 

: 반 에서는 1년 반 안에 저절로 사라진다. 조직학적으로 90%는 괴사이고 10%는 남아있는 암이었다. 

  (1) <3cm : Observe 

  (2) >3cm : 25%에서 viable seminoma 또는 이전에 인지되지 않은 NSGCT이더라..

    - PET (+) : 수술

    - PET (-) : Observe 

6. Treatment - NSGCT

1) Stage I

  (1) Low-risk : surveilance

  (2) High-risk : 20~30%의 환자가 occult metastasis가 있으므로 이런 환자들에게서는 RPLND 또는 primary chemotherapy를 한다. 

  (3) Risk factors 

    - Embryonal carcinoma >40% : Pure embryonal carcinoma 

    - Vascular or lymphatic invasion : Venous invasion이 가장 중요하다 

    - Epididymis 나 tunica albuginea의 침범 

2) Stage IS

: IIC / III에 준해서 induction chemotherapy를 한다. 

3) Stage IIA, IIB

: 논란이 많다. RPLND (전신적 전파의 가능성이 적어보이는 후복막 teratoma 환자) 또는Induction chemotherapy (AFP/hCG의 수치가 높거나 3cm이상의 bulky한 lymph node).. 

4) Stage IIC, III

  (1) Good : EP X 4 / BEP X 3

  (2) Intermediate : BEP X 4 / 임상 시험 

  (3) Poor : 진단 당시 대부분 상태가 안 좋다. BEP X 4가 원칙. 조기에 chemotherapy를 바로 해야한다. 

5) Chemo 후에도 residual mass가 있다면? 

: Necrosis : teratoma : viable malignancy = 40 : 45 : 15 정도로 존재하더라.. 수술한 후의 검체에서 teratoma로 transformation된 부분을 발견하게 되면 수술하는 것이 답이다 ! 

6) Brain metastasis 

: Choriocarcinoma와 연관이 있는 경우가 대부분이므로 BEP X 4의 chemotherapy를 한다.