Syncope

1. Syncope에 대하여 

1) Definition 

 (1) Transient loss of consciousness due to transient global cerebral hypoperfusion

 (2) Characteristics 

    - Rapid onset

    - Short duration

    - Spontaneous complete recovery 

2) Problem and prognosis

  (1) 다칠 수도 있고, sudden cardiac death의 전구증상일 수 있음 

  (2) 심장의 문제로 syncope를 겪은 사람은 30%의 사망률을 보임 

  (3) High risk features indicating hospitalization 

• High : 허혈성 심질환, 심부전, 심한 판막 질환 

    - 허혈성 심질환을 나타내는 흉통

    - 울혈성 심부전 증상 

    - 중등도에서 중증의 판막 질환 

    - 중등도에서 중증의 구조적 심장 질환 

    - 허혈성 심질환의 ECG     

• Moderate : 주요 부정맥, 급사의 가족력 

    - 심실성 부정맥의 과거력 

    - 500ms 이상의 Prolonged QT interval

    - 반복되는 SA block 또는 sinus pauses 

    - 지속성 sinus bradycardia

    - QRS duration 120ms 이상의 심실내 전도 이상, 또는 다발갈래 차단 

    - 심방 세동

    - 심실 빈맥 

    - 급사의 가족력 

    - 조기흥분 증후군 (WPW syndrome)

    - ECG 상 Brugada pattern 

• Mild : 두근거림, 운동, 휴식 

    - 실신 시 두근거림 

    - 운동이나 휴식 시 실신 

2. Causes of syncope

1) Neurally-mediated syncope = reflex or vasovagal syncope

  (1) Vasovagal syncope : sympathetic withdrawal (vasodilation) + parasympathetic activity (bradycardia)

    - 원인 : 너무 무섭거나, 아프거나, 피를 보거나 등등..

    - 증상 : 괄약근 기능은 유지, 창백, 위약감, 구역감 등등 ... 

    - 치료 

      * 다른 심장병이 없다면 sudden death의 위험은 적다는 것을 알려준다 

      * 올 것이라는 걸 알기 때문에 다리를 X로 꼬거나 손을 꽉 잡는 등 Counter pressure maneuver를 시행한다

      * Salt and fluid intake 

      * Midodrine으로 혈압 상승 

  (2) Situational reflex syncope 

    - 원인 : 기침, 소변보고 나서, 전립선 마사지, DRE, Carotid sinus massage 등등..

2) Orthostatic hypotension

  (1) 정의 : Syncope + orthostatic hypotension (SBP가 20mmHg 이상 낮아지거나, 90mmHg 밑으로 떨어지는 것) 

  * 일어난 지 3분 이내에 ! 

  (2) 원인 : 5가지 !

    - Primary autonomic failure (neurodegenerative disease) : Parkinson's disease 

    - Secondary autonomic failure (autonomic peripheral neuropathies) : Diabetes 

    - Postprandial hypotension

    - Iatrogenic (drug-induced)

    - Volume depletion 

  (3) 치료 

    - Neurogenic : Acute water ingestion → Midodrine

    - Drug : 끊어 

    - Dehydration : Acute water ingestion → Increase salt and fluid intake 

3) Cardiac syncope 

  (1) 원인 : 2가지 ! 

    - Arrhythmia

    - Cardiac structural disease : Outflow의 저해 

3. Approach 

1) 정말로 실신했는지 알아내야해 ! 

  (1) 의식을 잃었나 ? 

    - Falls 

    - Altered consciousness 

    → 의식을 잃은 것은 아니다 

  (2) 짧게 겪고, 스스로 회복했나 ?

    - Coma

    - Aborted SCD 

    → Transient / rapid-onset / short duration / spontaneous recovery가 아님

  (3) Non-traumatic 한 이유로 의식을 잃은 것이 맞나?

    - Syncope

    - Epileptic seizure

    - Psychogenic 

2) T-LOC 이고 Syncope가 의심된다면, 어떤 evaluation을 할까? 

  (1) History : 정말 syncope를 경험한 것이 맞는지 ! 

    - 심장 질환의 병력이나 가족력이 있나?

    - 실신을 일으킬 수 있는 약물을 먹었나?

    - 이전에도 경험한 적이 있나?

    - 자세를 포함한 유발 인자가 있었나? → Supine, sitting or standing 

    - 전구증상이나 회복후 증상이 있었나? 

    - 주변에서 본 사람이 있나? 

  (2) 중요한 history 

    - Neurally-mediated 

      심질환 없음 ! 

      Head rotation이나 carotid sinus에 압력이 가해졌을 때. 

      오랜 병력이 있을 때 

      구역감이나 구토를 경험함

      특징적인 많이 겪는 요인들

    - Orthostatic hypotension

      일어나고 나서 ! 

      파킨슨 병이나 autonomic neuropathy를 갖고 있을 때 

      저혈압을 일으킬 수 있는 약물을 복용하기 시작했거나 용량이 변할 때 

      운동 후에 

    - Cardiac 

      심각한 구조적 심질환이 있을 때 

      급사의 가족력이 있을 때 

      흉통을 동반하거나 두근거림이 있었을 때 

  (3) Head up tilt test 

    - 60~80 도 사이에서 30~45분 간, 70도로 가장 흔하게 시행 

    - 특이도는 높지만 민감도는 조금 낮음 

    - Indication : Recurrent syncope가 있거나, 1번 있었어도 high-risk 인 경우 ! 물론, 구조적 심질환이나 다른 원인은 배제가 되어야겠다. 운동과 연관이 있는 실신을 한 경우에도 시행을 해보아야겠다.  

  (4) 부정맥으로 인한 실신이 의심되는 경우 : Holter, event, implantable loop recording

  (5) 심질환으로 인한 실신이 의심되는 경우 : ECG, treadmill, coronary angiography